高血压联合用药方案的选择

高血压联合用药方案的选择

随着我国改革开放的深入和经济的加快，高血压患者的数量逐年增加，患者年龄变得越来越年轻，高血压控制率低，治疗现状十分严峻。高血压可引起患者心、脑、肾等重要器官的损害,并与蛋白质、糖类、脂肪代谢紊乱有密切关系,可明显降低患者生活质量,严重危害人们生命健康。而高血压在临床上大多无明显不适,容易被人们所忽视,研究表明中国18岁以上成人的高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿,而高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%(图1)。这就是医学界学说的“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)和“三低”(知晓率低、治疗率低、控制率低)现象。目前临床上应用的抗高血压药物有六大类,能否合理使用,联合用药,使血压平稳达标,有效地降低心脑血管病病死率和病残率是我们亟待解决的关键问题。1血管紧张素抑制剂目前,抗高血压药物,常用的有以下6大类:利尿剂、β-受体阻断药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、α1-受体阻断药。2抗高血压药高血压药物治疗要坚持长期、系统、个体化用药原则。要根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类抗高血压药,使大多数患者的血压得到控制,并可减少高血压病致重要靶器官的损害。《中国高血压防治指南》中明确提出,2级及2级以上高血压患者常需联合应用抗高血压药以使血压达标。3复方药的使用原则。对于从药联合用药时要遵循以下原则:(1)药物的搭配在药代动力学和药效学上应具有协同作用,应为两种不同降压机制药物联用,常为小剂量联合,以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应,不良反应最好相互抵消或少于两药单用。(2)要尽量简化治疗,提高患者依从性,联用药物需服用方便,可选用固定配比的复方药物如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪),长效,疗效持续24h以上,每日只需服药一次。(3)选择药物时要有利于改善靶器官损害、有利于控制心脑血管病、肾病或糖尿病等。(4)要遵循个体化原则,应根据每个患者的危险因素、基线血压水平、用药史、合并的其它疾病、有无靶器官损害等选用合适联合用药方案。2003年《欧洲高血压-心脏协会高血压治疗指南》中提供了一个联合用药的搭配图(图2)。图中实线条表示最合理的联合用药方式,方框内为对照干预研究中证实有益的抗高血压一线用药种类。4联合用药和药物的选择4.1并发症与无靶器官损害为抗高血压药物治疗的首选,具有疗效好、价格低的特点。长期以来广泛推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。最近研究表明此方案可能增加胰岛素抵抗,目前不推荐用于高血压有糖尿病倾向的患者。4.2降压作用的发挥噻嗪类利尿剂通过减少血浆容量而达到降低血压的作用,但是血浆容量减少会激活RASS系统,使血管收缩、醛固酮分泌增加而升高血压,对利尿剂的降压作用有一定影响。ARB对RASS系统有抑制作用,与噻嗪类利尿剂产生降压的协同作用;同时ARB还可以抵消利尿剂使用的不良反应,如低血钾等。因此,此方案既可加强降压作用又能减少不良反应。临床证据表明此方案还可以逆转左心室肥厚,目前临床上主要用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压等。对恶性心脑血管事件的发生有明显的抑制作用。4.3噻嗪类利尿剂ACEI对RASS系统同样有抑制作用,使AngⅡ减少,产生与ARB相似作用,与噻嗪类利尿剂有降压的协同作用,也可以抵消利尿剂使用的不良反应,目前主要用于高血压合并心力衰竭(心脏衰竭治疗指南推荐的标准治疗方案)、单纯收缩期高血压和老年人高血压。4.4降压联合应用理论上两药均可兴奋交感神经系统,对降压无相加作用,但临床实际应用中发现联合应用较单药疗效有所增加。目前主要用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。4.5减少ccb引产药物两药的降压作用有叠加,可以中和彼此触发的反馈调节,减少两药的用量,且β-受体阻滞剂能消除CCB引起的不良反应如心动过速等,目前用于高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。4.6突出的不良反应两药联用的降压效果迅速而肯定,控制率常达80%以上,CCB具有抗动脉粥样硬化作用,并且较安全,肾功能不全者无需减量,但有心动过速和踝部水肿的不良反应,ACEI可有效的抑制CCB的不良反应。目前主要适用于高血压肾病,高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压伴动脉粥样硬化。4.7ccb二羟吡啶+arbARB和ACEI的药物作用原理相同,目前主要也用于高血压肾病,高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压伴动脉粥样硬化。4.8高血压合并心脏病以开脑高血压两药均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降压原理相近,理论上合用无明显协同作用,目前临床上用于高血压并心肌梗死,高血压并心力衰竭(急性心衰禁用β-受体阻滞剂),高肾素型高血压,但高血压合并严重心动过缓者禁用此组合。因两种药作用原理相同,并且两药价格昂贵,临床不常联用,但有证据表明对于高血压伴糖尿病肾病,两药联用减少蛋白尿的作用优于单药。4.10-受体阻滞剂-受体阻滞剂β-受体阻滞剂可抵消α-受体阻滞剂的反射性心动过速,而后者可抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。主要用于急进性高血压。4.11硫酸钠利尿剂与保钾利尿剂在降压的同时可以保持钾的平衡。4.12加用小剂量三种药物有些高血压患者,在低剂量两药联用后,如血压未能控制到理想水平,可有两种方案,一为将联用的两种药,加至最大量;另一种方案为加用小剂量第三种药物,如血压仍未能控制到理想水平,三种药物都加至有效剂量。目前可用方案:ACEI+CCB+利尿剂;ARB+CCB+利尿剂;ACEI+β-受体阻滞剂+利尿剂;ARB+β-受体阻滞剂+利尿剂;β-受体阻滞剂+CCB+利尿剂。由于利尿剂已成为联合用药的基础,三种药物联合应用时都必须包括利尿剂。5高血压的防治原发性高血压作为引起其他心脑血管疾病的独立危险因素,正越来越被人们的重视,临床上将高血压定义为在未服用降压药情况下,两次以上非同日测得静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(≥140/90mmHg)。血压水平越高,相关疾病如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、糖尿病及肾脏疾病等的发病率就越高。积极防治高血压目前已刻不容缓,首先要改变生活方式,控制各种危险因素:减少脂肪摄入、低盐饮食、控制体质量、戒烟限酒、适当的运动、保持心理平衡等。其次是药物治疗高血压,目前临床上使用抗高血压药物品种多而复杂,只有规范抗高血压药物的使用,合理选择以上组合及重新组合,调整药物剂量,才能使血压达到理想的范围:研究