伊曲康唑外用复方酮康唑洗剂治疗拉曼色菌毛囊炎的疗效观察

伊曲康唑外用复方酮康唑洗剂治疗拉曼色菌毛囊炎的疗效观察

哈拉马拉米西翁的毛囊炎是由含有糊精素的马拉米西翁引起的毛囊炎。这是皮肤科最常见的真菌性疾病之一。这是16至30岁之间的第一次交配。一年四季均可发病,但以炎热季节较多。皮疹主要分布颈、项、肩、胸背部、上臂等衣着暴露部位,一定程度影响患者美容,近年来其发病率有上升的趋势。为探讨其发生、发展的影响因素,寻求具有高效、安全的治疗方法,特对临床上常用的抗真菌药——伊曲康唑与外用复方酮康唑洗剂的治疗进行研究,以了解其对马拉色菌毛囊炎的疗效及安全性。我们收集2007年6月1日-2008年5月31日东莞地区临床症状典型,经真菌学检查确诊的马拉色菌性毛囊炎146例患者的详细资料,并进行分析,现报道如下。1数据和方法1.1病例选择及资料病例入选标准:①年龄在10～65岁之间;②临床诊断为马拉色菌毛囊炎,诊断标准为临床上均见典型的毛囊性炎症丘疹,直径为2～4mm,间有脓疱,散在分布;③同意接受本研究。排除标准:①对唑类药物过敏者;②妊娠、哺乳及未采取避孕措施的育龄妇女;③3个月内接受过全身抗真菌药物治疗者;④同时接受H2受体拮抗剂(如甲氰咪呱、雷尼替丁等)、环钨菌素、利福平、苯妥英钠,阿司咪唑、西沙必利、特非那丁、咪达唑伦、类固醇激素等与伊曲康唑相互作用的药物者;⑤患有肝、肾、血液系统等严重疾病者;⑥胃、十二指肠溃疡患者及其他胃酸缺乏或服用胃酸抑制剂者。退出试验情况:患者发生以下情况之一,即从试验中退出:①发生了严重不良反应;②研究者认为为了患者的最大利益,从安全性考虑,应退出实验;③患者要求退出。入选病例情况:患者为来自东莞城区及周边镇区的初诊者146例,患者均来自我科门诊,临床症状典型,皮疹为圆顶状毛囊红色小丘疹,间有毛囊性小脓疱,呈弥漫性或散在性分布,均有不同程度瘙痒,运动出汗后加剧,真菌镜检可见圆形或卵圆形孢子或香蕉状菌丝,确诊为马拉色菌性毛囊炎。就诊的时间分布情况:2007年6月1日-2008年5月31日每月就诊的人数分别为19,25,20,14,8,7,6,4,5,9,13,16例,共146例。其中男104例,女42例,男∶女为2.5∶1。年龄范围:<15岁18例,16～20岁25例,21～25岁36例,26～30岁42例,>30岁25例。皮损局限于前胸部29例,后背部43例,胸背部63例,颈部8例,腰腹部3例。伴发痤疮62例,脂溢性皮炎18例,多汗症14例,体癣8例;学生46例,工人76例,干部11例,其他13例;其中83例(56%)诉工作、生活环境闷热或通风不佳。发病全身使用糖皮质激素14例,广谱抗生素8例。外用“皮炎平”51例,“皮康王”8例,“派瑞松”5例,“艾洛松”、“特肤王”、“皮宝”各1例。其中“艾洛松”、“特肤王”均仅使用1d。外用“皮炎平”后,加重7例,先好转后加重27例,减轻1例,无改变19例。用“皮康王”、“派瑞松”、“皮宝”者原有皮损减轻,但仍有新疹产生。将患者按就诊顺序分成2组:治疗组95例中男性68例,女性27例,年龄(28±11)岁,对照组51例中男性36例,女性15例,年龄(29±10)岁。2组性别、年龄等差异均无统计学意义(P>0.05)。1.2复方酮康唑片组治疗组口服伊曲康唑胶囊(西安杨森制药有限公司生产,商品名:斯皮仁诺,100mg/粒,进口许可证为X930350)200mg,1次/d,与餐同服或餐后即服,连用7d,停药21d为一个疗程。2组同时外用我院自制2%复方酮康唑洗剂[复方炉甘石洗剂100ml(主要成分:炉甘石、升华硫、甘油、樟脑、水等)加酮康唑片2.0g(10片),批准文号:国药准字H10930212,0.2g/片],外搽每日3次,连续用药4周。2组均嘱勤洗勤换内衣,保持皮肤清洁干燥,并于用药后4周复查。1.3临床疗效标准临床疗效按4级标准评价,痊愈为皮疹完全消退,马拉色菌镜检阴性;显效为皮疹消退>70%,马拉色菌镜检阴性;好转为皮疹消退30%～70%,真菌马拉色菌镜检阳性;无效为皮疹无明显变化,临床各种症状及体征仍存在,马拉色菌镜检阳性。痊愈加显效的百分比合计为有效率。1.4统计方法采用χ2检验。2结果2.1临床疗效治疗组与对照组比较,4周时疗效治疗组优于对照组(P<0.01)。见表1。2.2外色剂外未来多次给药后皮肤干燥治疗组有2例口服药物后出现轻度胃肠道反应,2组各有1例用酮康唑洗剂外搽后诉皮肤干燥,这可能与药物祛油脂作用有关,均坚持治疗,停药后症状消失。3激素治疗为药物，降低皮肤主动给予的毒性马拉色菌性毛囊炎是一种多因素疾病,其发病机制与皮脂分泌、毛囊角化过度,异常菌群和炎症的产生有关。当皮脂受微生物(主要是丙酸棒状杆菌、马拉色菌、白色葡萄球菌等)脂酶的作用,分解甘油三酯,产生较多的游离脂肪酸,使毛囊及毛囊周围产生炎症反应,粉刺壁产生细微崩溃及游离脂肪酸进入附近真皮,产生丘疹、脓疱、结节和脓肿。糠秕马拉色菌为双相型真菌,在正常人体表以酵母相存在,主要寄生于皮脂溢出部位的角质层和毛囊中,具有明显的嗜脂性。皮脂溢出部位毛囊的高脂分泌为该菌的生长、繁殖提供了重要场所,广谱抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂及放疗、化疗等广泛应用,易造成正常菌群失调,使糠秕马拉色菌易形成致病菌,局部护理不当、挤压等可能成为致病的重要因素。国外报道,马拉色菌性毛囊炎好发于平均30岁以上的中青年,男女比为1∶3;国内则以男性多见,男女比为2.2∶1,平均年龄24.3岁。本组中,男女比达2.5∶1,与文献相当;以中青年为多,其中16～30岁占70.5%。学生和工人占84%,可能与青年人代谢旺盛,运动较多而致出汗较多有关;此外,夏季发病率较高,56.8%的患者明确表明生活、工作环境闷热、不通风,说明高温、出汗及潮湿等是诱发或加重的重要因素。东莞地区位于珠江三角洲,气候炎热,雨水充沛,且工厂多,工人多,工作环境相对闷热、不通风,因此发病相当普遍,此类患者对马拉色菌毛囊炎缺乏认识,常自行外用糖皮质激素软膏,以“皮炎平”最多,说明激素类外用药物尤其是皮炎平在我国严重滥用。外用“皮炎平”后,50%表现为先减轻后加重,13%为加重,说明在疾病早期,激素可以抑制局部炎症而减轻症状,但随着局部免疫力下降,真菌繁殖加速进而加重皮损。此外,激素治疗后出现的痤疮样皮疹多数是糠秕孢子菌性毛囊炎,说明激素可以促使马拉色菌性毛囊炎的发生或加重,单独用激素治疗马拉色菌性毛囊炎是不适宜的。马拉色菌性毛囊炎是一种慢性、复发性毛囊炎性病变的真菌皮肤病。临床治疗常用抗真菌药物酮康唑作为局部外用或同时加口服,一般需用较长疗程才能获得治愈。酮康唑为广谱抗真菌药物,对糠秕马拉色菌具有强效的杀菌活性,该药低浓度时能抑制麦角甾醇的合成而起抑菌作用,高浓度时直接破坏真菌细胞膜而起杀菌作用。酮康唑片水溶性稳定,2%复方酮康唑洗剂含有较强抗真菌药物酮康唑,具有较好的皮肤渗透、清洁、抑菌作用,可以有效地抑制卵圆形糠秕马拉色菌数量,从而减轻炎症及油脂分泌并由此引发的皮肤瘙痒刺痛等症状。局部涂搽可直接作用于病原菌而发挥疗效,具有安全、方便、价格低廉的优点,但其治愈率低。酮康唑外用加内服虽可增强疗效提高治愈率,但因疗程较长,可能引起肝毒性,而限制其临床使用。伊曲康唑为第三代唑类广谱口服抗真菌药物,对浅部真菌和深部真菌均有抗真菌作用,其作机制是抑制真菌细胞色素P450酶系统,破坏真菌细胞膜的重要组成分麦角甾醇等达到抑制真菌的生长作用。伊曲康唑通过酶催化部位的血卟啉环相结合达到抑制真菌细胞色素P450酶系统的作用,对真菌细胞色素的选择性取决于唑类末端和细胞色素蛋白的结合,伊曲康唑有强亲脂性末端,可形成非常稳定药物一细胞色素复合物。伊曲康唑在体内组织中的浓度比相应血药浓度高十几倍甚至几十倍,尤其在皮、毛囊、角化组织细胞亲合力最强,药效延续时间长,停药4周在角质层中仍可检出本药。因此,该药具有高度亲脂性和高度亲角质性及良好的“药物后反应”。现已作为口服治疗马拉色菌性毛囊炎的常用药物。大量临床研究、文献资料及临床观察表明,伊曲康唑的肝脏毒性较小。在预先没有疾病和危险因素存在的情况下,伊曲康唑对肝脏少有损害。伊曲康唑无严重的血液系统不良反应,特别是在治疗浅部真菌感染时,尚未见这方面报道。伊曲康唑代谢产物通过细胞色素P-3A4系统代谢。脂质体的减少、心律失常及抗组胺药等可降低伊曲康唑的药物作用。口服抗真菌药物伊曲康唑的治疗是安全的。伊曲康唑是有效并且易于耐受的,不良反应都较小并且是可逆的。最常见的不良反应为胃肠道不适、头痛以及短暂的皮肤反应。2%复方酮康唑洗剂在表皮能保持高浓度,可持续发挥作用而几乎不产生透皮作用,故长期用药而无毒副作用。从本研究结果看,用药后4周治疗组痊愈率为69.47%,有效率为95.79%;对照组痊愈率为35.29%,有效率为82.35%,2组4周疗效治疗组优于对照组,而且安全,不良反应少。口服伊曲康唑和外用酮康唑联合治疗,可缩短疗程和减少复发,而且安全,疗效优于单纯外用2%酮康唑洗剂,是目前临床上治疗马拉色菌性毛囊炎较为满意的方案。也有学者认为在抗真菌治疗的同时,还应适当给予患者维生素B和西米替丁等辅助治疗,以改善皮肤代谢和改善毛囊角化,利用西米替丁的轻度抗雄性作用,减少油脂分泌,有利于提高治疗效果。也有学者联合物理治疗,如①冷冻治疗:对于胸、背弥漫性皮损患者,采用液氮喷雾法,喷头距离皮损3～5cm,液氮呈雾状均匀喷到病变部位,约2～3min分钟,见皮损表面轻微变白为止。较严重者,待其复温后重喷一次。对于面、颈散在性皮损者,可采用棉签蘸液氮逐个轻压,1～3s,重复一次。均为隔日一次治疗,7次为一疗程。②窄频紫外线(UVB)治疗:给予辐射波长310～315nm,峰值311nm,初始剂量为0.3J/cm2,以后每次光照剂量按0.1J/cm2增加,最终剂量<3J/cm2。照射时,佩带专用防护眼镜,裸露照射部位,距离21cm,隔日一次照射,7次为一疗程。③特定电磁波(TDP)治疗:波长范围2～25μm,强度范围28～35mW/cm2,局部照射裸露皮损处,距离约30cm。如照射面部,应保护眼睛。皮肤感觉温度约40℃治疗效果最好,或以患者自感舒适为宜。每次照射30min,隔日一次,7次为一疗程。这些方法也有利于提高治疗效果,但就诊次数频繁,效果难于肯定,患者依