《伤寒论》五泻心汤临床应用辨析

《伤寒论》五泻心汤临床应用辨析

《伤寒》是东汉医学圣人张仲景写的。这本书有2000多年的历史，但书中的许多方剂仍然被广泛使用，治疗效果令人满意。其中的五泻心汤虽专为痞证而设,但其病因病机、主证、治则、煎服方法各不相同,因此,临床应用时须加以鉴别。1五泻心汤1.1泻心汤泻热消泻”此证多因太阳病汗下不当,致使表热内陷,无形邪热聚结于心下(胃脘部位),阻滞中焦气机,故心下有痞塞不通之感。关脉以候中焦,浮脉主阳热,在此泛指阳脉而言,今阳热之脉仅见于关上,说明中焦有热,而痞塞不通。“按之濡”乃无形之邪热也,热虽无形,然非苦寒以泻之,不能去也,予大黄黄连泻心汤泻热消痞。大黄泻热和胃开结,黄连善清心胃之火,二药相合,邪热得去,气机通畅,痞满自除。又据林亿及《千金翼方》注,附子泻心汤为本方加附子,说明本方应有黄芩,使之邪热消痞之力更强。1.2风虚,以扶阳”此证为热痞兼表阳虚,复恶寒汗出有两种可能,若属太阳中风表虚证,则必有发热,今不见发热说明非表邪不解,而是阳气虚,卫外不固不能温分肉、充皮肤、司开合所致。若纯以扶阳,则更助其热痞;纯以清热,则阳气愈虚,故取寒温并用,攻补兼施之附子泻心汤,泻热消痞,复阳固表。1.3治以和解之法此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”伤寒病本在表,经五六日,邪气有内传之机,症见“呕而发热”,说明邪传少阳,病在少阳,本应治以和解之法,而误行泻下,从而发生三种转归:第一,虽经误下,而病情未变,即“柴胡证仍在”,可复与柴胡汤,“必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”第二,若误下后,见心下满痛,按之石硬,是少阳邪热内陷入里,与水饮等实邪相结于胸膈,形成大结胸证,治以大陷胸汤;第三,若误下损伤脾胃之气,少阳邪热乘机内陷而为热,脾胃损伤而为寒,寒热错杂于中,脾胃升降失职,气机痞塞,故见心下痞满而不痛。脾胃升降失常,当有呕吐、下利等症,方用半夏泻心汤和中降逆消满。半夏干姜辛能散结,降逆和胃;黄连、黄芩苦能降浊,清热燥湿,合用则辛开苦降,消痞除满。同时以人参、大枣、甘草益胃和中,共奏消痞扶正之功。1.4泻心汤、胃消滞此证多为汗后失于调理或汗不如汗,损伤脾胃;或平素脾胃虚弱,易使外邪内陷,脾胃运化失职,水谷停留所致。谷不化则壅塞而腐败,更兼水饮内停,中焦升降逆乱,浊气不降,则干噫食臭;清气不升,水气偏走大肠,则腹中雷鸣而不利。治以生姜泻心汤和胃消痞,宣散水气。本方即半夏泻心汤减干姜用量,另加生姜而成。重用生姜为君,取其宣散水气、和胃降逆止呕之功。1.5见心下,消机以胃医见心下痞,谓病不减,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”伤寒或中风,为病在表,本当以汗解之,医反用下法攻里,则损伤脾胃,外邪乘虚内陷。脾胃虚甚,不能腐熟运化,以致清阳不生,水谷不别,而肠鸣下利;脾胃不合,升降失常,气机痞塞,寒热错杂,故心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。心烦者,火热扰于上也,下利者,水寒注于下也。心烦不得安与下利谷不化同见,正是脾胃气虚、升降失常、阴阳不调、上热下寒的反映。医见心下痞,认为是里有实邪而病不尽,遂又用泻下,以致脾胃之气更虚,“其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”病情虽重,但仍属痞证范畴,故用甘草泻心汤和胃补中,消痞止利。本方即半夏泻心汤重用甘草而成,目的在于调中补虚而缓急。2典型病例2.1口二出口二型肉粒大腹平软,分布广黄某,女,38岁。胃脘部满闷不舒5d,并伴有口渴心烦、口舌生疮、小便短赤。查见:下唇及舌尖有两个豆粒大的溃疡面,腹平软无压痛,舌红苔黄腻,脉浮数。诊为热痞,给予大黄黄连泻心汤,并仿仲景法用麻沸汤渍饮,第3天复诊,自诉胃脘部满闷减轻,口疮疼痛不明显,继服2剂而愈。3泻心汤、制备各类汤、汁在五泻心汤中,大黄黄连泻心汤和附子泻心汤的煎服法很有特点。大黄、黄连均为苦寒厚味之药,因苦寒药物气厚味重,煎煮之后多走肠胃而具泻下作用,故用法不取煎煮而以麻沸汤浸泡少顷,绞汁即饮,以取其气薄之味,清上部无形邪热,而不在泻下里实之法。在附子泻心汤中,附子则另煎取汁与三黄渍汁合用,生熟异性,补泻兼施。其余三泻心汤均“煮取六升,去滓,再煎取三升。”目的在于使药性和合,不偏不烈,而利于和解。笔者在临证中体会到:痞证虽多为表证汗发不当或误用下法而致,但平素脾胃虚弱的病人也很常见。结合临床,心下痞满而兼见疼痛的病人也很多,但疼痛不甚剧烈,多为隐隐作痛。因此,对五泻心汤的应用,应遵古而不泥古,不必拘泥于“痛”之有无,要灵活掌握。2.2胃肠炎以增强胃李某,男,20岁。胃脘疼痛、便稀2月,患者平素纳食差,2月前与人争吵后情志不舒,复进食生冷,开始出现胃脘痞闷微痛,嗳气,食后更甚,有时呕吐,肠鸣,大便稀,日3~4次。曾按“胃肠炎”治疗多日,无明显效果。现症见:胃脘痞满,嗳气食少,肠鸣便溏,舌淡苔白腻,脉沉弦。腹部按之软而微痛,无包块,证属脾胃虚弱、升降失常、气机阻滞之痞症。处方:半夏10g,党参15