心脏病人非心脏手术的术前评估总结

心脏病人非心脏手术的术前评定术前心脏评定目的理解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。预估围手术期发生心脏事件的风险。术前制订减少围术期心血管事件的方案。制订麻醉管理方略。评定办法熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评定，同时还需要考虑病人与否伴有其它内科疾病。冠心病人的术前评定已知冠心病病人行非心脏手术，术前应理解哪些心肌组织处在缺血的危险之中；在何种应激程度时能诱发心肌缺血；病人的心功效状况；病人与否处在其最佳功效状态。易患因素男性；老年病人；吸烟史；高血压病；糖尿病和高脂血症；血管病变；肥胖。惯用的心脏特异性检查无创检查十二导联心电图；动态心电图；运动心电图；超声心动图＋多巴酚丁胺应激实验；放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激实验；冠脉CT。创伤性检查：黄金原则，冠脉造影。分辨病人的心脏状况与否稳定不稳定的心脏病变（高危心脏病变）不稳定冠脉综合征；失代偿性心衰；严重的心率失常；严重的心脏瓣膜病变。稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）识别外科手术的风险大小高危外科手术大血管手术；周边动脉手术；高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。中危外科手术胸腔和腹腔内手术；颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术；矫形外科手术；前列腺手术。低危手术浅表手术；内镜手术；白内障手术；乳房手术等。理解病人的体能状况（见附录1）增加围术期风险的其它内科因素肺部疾病，特别是COPD病史；肾功效损伤；糖尿病；血液系统疾病，如贫血等。综合评定流程见下图评定后决策（见附录2）心脏状况稳定，且外科手术为中危的病人普通可在药品准备后直接行非心脏手术；冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；术前CABG和PCI仍然有争议，现在并不主张术前主动的行冠状血管再通手术。已经行PCI的病人应恪守下列的原则拟定非心脏手术的时机。术前已经服用两个抗血小板药品的病人，调节方案以下如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；如出血风险较大，则继续服用阿司匹林，静脉注射GP=2\*ROMANIIb/=3\*ROMANIIIa克制剂替罗非班替代。也能够用低分子肝素替代波立维，但效果不如替罗非班。心瓣膜病变的术前评定概述病史、症状和体征是瓣膜病变术前评定的基础。疲乏、劳累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等是瓣膜病变病人心功效减退后常见的临床症状，咯血和粉红色泡沫样痰是急性左心衰的临床体现。气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见的体征。X线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜病变的严重程度。惯用的心脏特异性检查有ECG、超声心动图和心导管检查。术前评定应涉及瓣膜病变的病因、类型和心功效状况。病人的心功效分级分级症状和体征Ⅰnolimitationofphysicalactivity;ordinaryactivitydoesnotcausefatigue,palpitations,orsyncopeⅡslightlimitationofphysicalactivity;ordinaryactivityresultsinfatigue,palpitations,orsyncopeⅢmarkedlimitationofphysicalactivity;lessthanordinaryactivityresultsinfatigue,palpitations,orsyncope;comfortableatrestⅣinabilitytoperformanyphysicalactivitywithoutdiscomfort;symptomsatrest二尖瓣狭窄术前评定心血管系统：劳累后胸闷、心悸和胸痛。理解病人与否有房颤。呼吸系统：与否有肺水肿，与否有气急、咯血、肺部罗音和喘鸣音。消化系统：心源性肝肿大，严重病人可出现吞咽困难。泌尿系统：液体潴留，可出现骶尾部水肿。如果接受过利尿剂治疗，应检查电解质。术前准备伴有心功效不全的病人术前优化容量状态；房颤的病人应控制心室率<100bpm；使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应当补充；前抗生素防止心内膜炎；充足的术前镇静。围术期目的维持窦性心律。房颤病人则应保持HR<100bpm。避免容量局限性和液体过量。保持心脏后负荷稳定。使用缩血管药会增加肺动脉压力。避免使用严重克制心肌收缩力的药品。避免二氧化碳潴留和低氧血症。二尖瓣反流术前评定心血管系统：伴有右心室功效减退的病人可出现外周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。病人可发生房颤。呼吸系统：与否有气急、端坐呼吸，与否有肺部罗音。消化系统：病人体现为充血性肝肿大和恶病质，注意检查PT和APTT。泌尿系统：肾灌注减少和利尿剂的使用而出现的电解质紊乱，特别是低钾和低镁比较常见。术前准备继续纠正慢性心功效不全的治疗，控制房颤病人的心室率，减少病人的后负荷。控制肺动脉压，避免低氧血症和高碳酸血症。防止性抗生素治疗。围术期目的避免窦性心动过缓（保持80~100bpm）；房颤的病人则应避免心室率>100bpm。保持前负荷，避免血容量局限性。减少后负荷。避免心肌克制。保持：normovolemia,normocarbia,normotension,normalSaO2。避免使用PEEP。主动脉瓣狭窄术前评定心血管系统：必须理解瓣口面积、与否有心肌缺血、左心室功效减退、心律失常和晕厥。中枢神经系统：理解与否有脑卒中和晕厥病史，进行具体的神经系统功效检查。术前准备继续服用抗心律失常药品。主动脉换瓣术后的病人应评定瓣膜功效，抗凝治疗的强度及发生心内膜炎的风险。术前充足镇静。围术期目的维持窦性心律，避免窦性心动过速；也应当避免窦性心动过缓。心室率保持在65~80bpm为佳。保持后负荷，避免低血压。保持充沛的前负荷，避免低血容量。避免血流动力学波动，临床解决要及时和恰当。维持心肌收缩力，避免过分克制。主动脉瓣反流术前评定心血管系统：评定主动脉瓣功效和左心室功效。呼吸系统：可出现呼吸困难。体检应注意与否有肺部罗音和奔马律。消化系统：评定与否有内脏缺血，理解病人与否有腹痛。术前准备优化左心室功效，考虑强心、利尿和扩血管。避免主动脉舒张压减少。急诊手术的病人（急性主动脉瓣关闭不全）应启动饱胃病人解决程序。围术期目的避免窦性心动过缓，心室率保持在90bpm最佳。避免低血压和高血压。保持充沛的前负荷，避免低血容量。保持心肌收缩力。人造瓣膜置换术后理解原发病变和人工瓣膜的类型。理解心功效状况和与否有心律失常。理解抗凝治疗的状况，拟定与否需要停止使用华法林，停用的时间及临床替代治疗方法。主动脉瓣病变围术期目的的比较病变类型PreloadHRcontractilityafterloadPVRAS(sinus)maintainmaintainARmaintainmaintain心肌病扩张性心肌病（DilatedCardiomyopathy）术前评定心血管系统：评定左心室收缩功效，与否有心肌缺血和慢性心衰，判断与否有心室内血栓形成。扩心病病人容易出现恶心心律失常，部分病人装有ICD，应予以特别的关注。惯用ECG、X线胸片、超声心动图、血管和心室造影和心室电生理检查辅助术前评定。呼吸系统：慢性心功效不全的病人可出现呼吸困难和端坐呼吸，体检有奔马律、罗音和喘鸣。血液系统：与否有PT/APTT延长。中枢神经系统：与否有脑卒中，可行CT检查。评定病人与否有肌肉系统的病变。术前准备优化心脏功效，特别关注容量状况，避免低血容量和液体过量。检查地高辛血药浓度。检查凝血功效并做出调节。围术期目的十分谨慎解决容量负荷。必须避免液体过负荷及容量局限性。减少后负荷。维护心肌收缩力，避免心肌克制。避免心律失常。肥厚性心肌病（HypertrophicCardiomyopathy）术前评定心血管系统：评定病人与否有心肌缺血、左心室流出道狭窄，与否有心律失常和舒张性心衰。呼吸系统：常见肺充血，可出现呼吸困难，罗音和喘鸣。中枢神经系统：与否有晕厥病史。术前准备纠正任何因素引发的低血容量。术前予以Beta受体阻滞剂或钙拮抗药。术前予以足够的镇静，避免焦虑和交感兴奋。围术