诊断课件：血栓与止血检查（一）完整版

血栓与止血检查一、止血机理

(Hemostaticmechanism)二、凝血机理

(Coagulationmechanism)三、纤维蛋白溶解机理

(Fibrinogenolysis)四、出血性/血栓性疾病实验诊断、临床意义

（LaboratorydiagnosisandClinicalsignificance）血管壁的结构和功能血小板的质量和数量血浆凝血因子活性健全的神经体液调节止血机制第一节止血、凝血和纤溶机制

第一节止血、凝血和纤溶机制

血管壁血小板凝血因子神经体液调节

凝血系统纤维蛋白溶解系统

抗凝血系统保持着动态平衡

止血血管壁损伤血小板粘附、聚集

血小板血栓

(白色血栓)封住伤口止血完成神经反射体液调节小血管收缩血流缓慢释放多种因子激活凝血系统

血凝块

(红色血栓)

凝血机理内源性凝血途径外源性凝血途径胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（Ⅲ因子）激肽释放酶蛋白质部分磷脂部分激肽释放酶原高分子量激肽原ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白质部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纤维蛋白原凝血酶A肽、B肽纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体

作用转变复合物ⅦaCa2+

内源性途径外源性途径

Ⅻ→Ⅻa组织因子（Ⅲ）＋

(Ⅻa＋Ca2++HMWK)Ⅶ

ⅪⅪa

Ca2+ⅨⅨa

Ⅸa-Ca2+-Ⅷa复合物Ca2+-Ⅶ复合物

PF3ⅢⅩⅩa

Ⅹa-Ca2+-Ⅴ-磷脂（PF3orⅢ）（凝血活酶）

凝血活酶纤维蛋白原凝血酶原

凝血酶纤维蛋白单体＋肽

Ca2+

可溶性纤维蛋白

ⅩⅢⅩⅢaCa2+

坚固的纤维蛋白

血液凝固机制示意图

凝血因子

全名

Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ组织凝血活酶Ⅳ钙离子三个血

Ⅷ抗血友病球蛋白（AHG）血友病甲友病因子

Ⅸ血浆凝血活酶成分（PTC）血友病乙

Ⅺ血浆凝血活酶前质（PTA）血友病丙三个易变因子

Ⅴ（Ⅴ--Ⅵ）易变因子

Ⅶ稳定因子

ⅩStuart-prower因子

二个，开始与

Ⅻ起动因子（接触因子）

结束因子

XIII纤维蛋白稳定因子（稳定因子）激肽释放酶原（Prekallikrein,PK）

高分子激肽原（HMWKG，HMWK）凝血酶原凝血酶ⅩⅢ纤维蛋白原纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体ⅩⅢaCa2＋Ca2＋A肽B肽血液凝固机理示意图小结--凝血机理凝血过程：依其起动方式不同及有否组织因子参与分内源性凝血（不需组织因子参与）外源性凝血（需组织因子参与）凝血是一系列酶促反应，归纳为四句话1.二条凝血道路2.一条共同途径3.三个凝血阶段4.四组（14个）凝血因子

三个凝血阶段凝血酶原激活物（凝血活酶）形成阶段凝血酶形成阶段纤维蛋白形成阶段

第二节血管壁的检查(ExaminationofBleedingandThrombosisDiseases)一、筛检试验1、出血时间测定（bleedingtime,BT)2、毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRT)第二节血管壁的检查(ExaminationofBleedingandThrombosisDiseases)一、诊断试验1、血管性血友病因子抗原测定（vonWillebrandfactorantigen,vWF:Ag）2、血管性血友病因子活性测定（vonWillebrandfactoractivity,vWF:A)3、6-酮-前列腺素F1α测定（6-KETO-PGF1α)4、血浆凝血酶调节蛋白抗原测定血管性血友病因子抗原测定

减低：血管性血友病增高:1)血栓性疾病

2)肾脏疾病

3)其他:妊娠高血压,糖尿病6-酮-前列腺素F1α测定减低:1)血栓性疾病（心梗,心绞痛,脑血管病变,肾小球病变、动脉粥样硬化等）

2)血栓性血小板减少性紫癜第三节血小板数量和功能

一、筛检试验1.血小板计数(plateletcount,PC)

2.血块收缩试验（clotretractiontest,CRT)第三节血小板数量和功能

二、诊断试验

1.血小板相关免疫球蛋白测定

(plateletassociatedPAIg)2.血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3.血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4.血小板P-选择素测定（P-selectintest)5.血小板促凝活性测定（piateletprocoagulantactivitytestPPAT)6.血浆血栓烷B2测定（thromboxaneB2testTXB2T)1.血小板计数(plateletcount,PC)正常参考值(100~300)×109/L临床意义生成障碍

↓:<100×109/L破坏或消耗过多分布异常↑:>400×109/L原发性↑-骨髓增生性继发性↑-感染,溶血2.血小板相关免疫球蛋白测定

(plateletassociatedPAIg)

ITP90%↑,联合检测PAIgA,PAIgM和APC3阳性率达100％各种免疫性血小板减少性紫癜，慢性活动性肝炎

ITP经治疗后减低3.血小板粘附功能

（plateletadhesivenesstestPAdT)目的：测定Pt粘附于血管壁或异物的特性

PAdT↑：血液高凝状态血栓性疾病

PAdT↓：血小板无力症，血管性血友病，纤维蛋白原血症4.血小板聚集功能

（plateletaggregationtestPAgT)方法：血小板聚集仪比浊法临床意义

PAgT↑：血液高凝状态，血栓性疾病

PAgT↓：血小板无力症，巨大血小板综合症低或无纤维蛋白原血症5.血块收缩试验

（clotretractiontest,CRT)临床意义：血块收缩不良or不收缩－－血小板无力，血小板减少，严重凝血因子缺乏，凝血障碍，纤维蛋白原减少血块收缩过度－－先天性凝血因子ⅩⅢ缺乏第四节凝血因子的检查1.凝血时间（clotingtime,CT)2.活化部分凝血活酶时间测定

(activatedpartialthromboplastintime,APTT)3.血浆凝血酶原时间测定

（plasmaprothrombintime,PT)4.纤维蛋白原测定（fibrinogentest,FG)5.血浆因子测定

activatedpartialthromboplastintime（APTT）受检血浆Ca2+

＋血浆凝固所需时间

部分凝血活酶一、活化部分凝血活酶时间测定正常值：32～43s

APTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓↓

血友病A，血友病B和第Ⅺ因子缺乏

Ⅴ、Ⅹ纤维蛋白原缺乏症

严重肝病、血中有抗凝物质等

APTT缩短：血液高凝状态，血栓性疾病

内源性凝血系统的筛选试验检测肝素治疗的首选指标二、血浆凝血酶原时间测定

（prothrombintime,PT）受检血浆凝血酶原＋Ca2+

纤维蛋白原组织凝血活酶凝血酶纤维蛋白观察血浆凝固所需时间正常值：11～13s

外源性凝血系统的筛选试验口服抗凝剂监测的首选指标凝血酶原比值（PTR）:被检血浆PT/正常血浆PT国际标准化比值（INR):0.9-1.1国际敏感度指数（ISI）ISI越小，组织凝血活酶的敏感性越高。PT延长：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏；后天性缺乏如VitK、DICPT缩短：血液高凝状态，血栓性疾病口服抗凝剂检测：控制PT在正常对照的1.5~2.0倍三、纤维蛋白原测定（fibrinogentest,FG)参考值：2～4g/L临床意义增高：急性心梗，糖尿病，妊娠高血压减低：DIC消耗性低凝期，纤溶期第五节抗凝血功能检查血浆抗凝血酶活性测定血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定血浆肝素测定

纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶激活酶纤溶酶原纤溶酶

纤维蛋白纤维蛋白降解产物（FDP）纤维蛋白原片段X片段Y片段E

小分子多肽片段D片段DA、B、C纤溶机理

单链u-PA

纤溶酶原

t-PA纤溶酶原纤溶酶激肽释放酶原激肽释放酶

双链u-PA

外激活途径\原发性纤溶

内激活途径\继发性纤溶

纤溶酶

外源激活途径\溶栓治疗纤溶酶原链激酶、尿激酶纤溶酶

ⅩⅡa

1、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)2、尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)

纤维蛋白原降解产物(FDP)早期FDP

碎片X,A,B,C晚期FDP

碎片Y,D,E

统称FDP

纤维蛋白溶解作用：维持血管正常的通透性维持血液呈流动状态修复损伤组织（血管）正常时，凝血、纤溶都处于无激活状态凝血纤溶

动态平衡

纤溶系统亢进会导致出血抗凝血酶作用抑制纤维蛋白单体聚合抑制血小板粘附聚集抑制Xla活化IX因此FDP在血中出现是纤溶表现，是导致出血的原因之一。FDP作用：第六节纤维蛋白溶解检测1.血浆组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA)2.血浆纤溶酶原激活物抑制物-1活性(PAI-1:A)3.血浆凝血酶时间(TT)测定4.血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)测定5.血浆D-二聚体测定1.t-PA

增高—纤溶活性亢进,原发和继发DIC

减低---纤溶活性减弱,动脉血栓,高血脂,

口服避孕药,缺血性中风

2.PAI-1:A

增高—血液高凝状态和血栓性疾病减低---原发和继发DIC3.血浆凝血酶时间(TT)测定正常值:16~18s,延长3s为异常延长—纤溶活性亢进,原发纤溶症(DIC)

血中存在抗凝物等4.血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)测定正常值:<5mg/L

增高:纤溶活性亢进,原发纤溶症(DIC)

恶性肿瘤,肝脏病,肾脏病,溶栓治疗,

器官移植的排斥反应等.5.血浆D-二聚体(D-dimer)测定方法:胶乳凝集法,ELISA参考值胶乳凝集法阴性

ELISA<200μ/L意义:1)D-dimer是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物,在继发纤溶时↑,但在原发纤溶时不增高

2)血栓和出血时也可阳性凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物

D-二聚体的产生纤溶系统纤溶凝固纤溶活性亢进性出血病因：原发性和继发性纤溶试验：FDP和DD1)FDP和DD均正常：与纤溶无关出血

2)FDP（+）和DD（-）：多见于FDP假（+）

（肝病，术后大出血，重症DIC等）

3)FDP（-）和DD（+）：继发性纤溶

（DIC，静脉和动脉栓塞及溶栓治疗）

4)FDP和DD均（+）：纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见DIC和溶栓治疗42

D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★

DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测441.DVT和PE的排除

D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。45

血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。

肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。

D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。

国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。46深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则变量评分--癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗）1--瘫痪、麻痹或下肢石膏固定1--最近卧床3天以上或大手术4个星期内1--沿深静脉分布局部压痛1--整个腿水肿1--单侧小腿肿胀大于3cm1--单侧有凹陷性水肿1--仅在腿部浅静脉处有症状1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能诊断为其他疾病-2DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2

47肺栓塞（PE）验前概率评估规则变量得分--有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3--PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断3--制动（如卧床大于3天）或4周内手术1.5--有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分钟1.5--咯血1--癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗）1低风险：<2分；中风险：2-6分；高风险：>6分482.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。49诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495意义:1)D-dimer是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物,在继发纤溶时↑,但在原发纤溶时不增高

2)血栓和出血时也可阳性503.溶栓治疗的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。51

不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。

▲在急性心梗、脑梗溶栓后1～6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；

▲在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。

4.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。5.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,36.不同类型手术后D-二聚体的变化55手术类型峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术───Ⅱ型腹腔内手术第7d1500ng/ml第25dⅢ型腹膜后或肝脏手术第7d4000ng/ml第38d正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋势评估手术后的血栓风险。手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。7.围产期的血栓风险56围产期

D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。

位置：左下肢发病显著多于右下肢。

人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期

病理基础：血管内皮广泛损伤。

病理过程：慢性DIC的病理过程

实验室检查：D-二聚体↑、vWF↑、FIB↓、AT↓

监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。8.D-二聚体在计划生育中的应用57第三代避孕药

主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇

特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。

年龄：>35y的妇女尤为明显。

禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查

流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。

血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。

凝血试验：APTT延长，原因不明。

凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。9.D-二聚体与动脉血栓58静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的认识。目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测10.D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关

抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物

溶栓药物脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）10.恶性肿瘤与止凝血障碍61恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约10％～30％，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。恶性肿瘤与血栓的相互影响□恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。□血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。D-二聚体增高原因1：血管生长肿瘤体积超过1～2mm3时，其继续生长依赖于肿瘤内部的新生血管形成，使其能获得足够的营养。这些管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血；内皮细胞薄且更新快，易损伤，激活凝血系统；D-二聚体、vWF、FIB、FⅦ

、FⅧ显著↑D-二聚体增高原因2：血路转移肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹。“伪装的形成”使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别，保护肿瘤细胞不被免疫系统杀灭，有利于恶性肿瘤细胞的血路转移。高凝状态的出现总是早于癌症表现。

D-二聚体↑、FⅧ↑、FⅦ↑、FIB↑。化疗期间D-二聚体变化与DIC风险L1化疗前后D-二聚体水平变化（21天）M1化疗前后D-二聚体水平变化（11天）□化疗期间是白血病患者发生DIC或多器官衰竭，导致死亡风险最大的阶段。□实体瘤患者在化疗期间发生溶瘤综合征，亦可导致DIC发生。66近年来的研究发现□临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。□临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。病例：康复科患者(男性，65岁)椎管内注射止痛药造成机械性损伤D-二聚体3000μg/L…0.4mlLMWH7d无效血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态、（2）肝脏疾患、（3）恶性肿瘤……”相关血栓检查正常…肝脏检查正常…肿瘤标志物（CA242↑↑↑、CA199↑↑↑）进一步影像学检查……早期胆囊癌…切除…痊愈。11.D-二聚体应用的新进展已有研究表明过度疲劳和抑郁症与D-二聚体水平变化之间的关系显著。过度疲劳和抑郁症程度的增加与D-二聚体水平的增加显著相关，如过度疲劳和抑郁症状持续，则D-二聚体水平恢复延迟。紧张症患者都有D-二聚体水平增高，并且显著高于非紧张症患者。12.D-二聚体应用的局限性

●既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。

●D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低。

●

D-二聚体检测的特异性较低，故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目。

●

D-二聚体检测的阳性需进一步研究。数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12~24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。某些药物可能会促进这一过程。第九节检测项目的选择和应用（一）筛选试验的选择和应用（二）出血性疾病诊断试验的选择和应用（三）血栓性疾病诊断试验的选择和应用（四）弥漫性血管内凝血诊断试验的选择和应用（五）抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用（一）筛选试验的选择和应用一期止血缺陷病因：血管壁和血小板缺陷试验：血小板计数（PC）出血时间（BT）1）BT和PC正常—单纯性血管通透性或脆性增加（过敏性紫癜）2）BT↑和PC↓--原发性和继发性血小板↓3）BT↑和PC↑--原发性和继发性血小板↑4）BT↑和PC正常—血小板功能异常，凝血因子缺乏二期止血缺陷的选择原因：凝血因子缺乏试验：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遗传性和获得性ⅩⅢ缺乏（严重肝病，恶性淋巴瘤，白血病，自身免疫病）2）APTT↑和PT正常：内源性凝血途径缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝剂）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途径缺陷（遗传性Ⅶ缺乏症）4）APTT和PT均↑：共同凝血途径缺陷纤溶活性亢进性出血病因：原发性和继发性纤溶试验：FDP和DD1)FDP和DD均正常：与纤溶无关出血

2)FDP（+）和DD（-）：多见于FDP假（+）

（肝病，术后大出血，重症DIC等）

3)FDP（-）和DD（+）：继发性纤溶

（DIC，静脉和动脉栓塞及溶栓治疗）

4)FDP和DD均（+）：纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见DIC和溶栓治疗（二）出血性疾病诊断试验的选择和应用概括为两大类1、毛细血管--血小板型出血性疾病:

1)临床表现:自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫癜、瘀斑、齿龈出血等为主。

2)实验室检查：以束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验为主，必要时检查血小板粘附功能、聚集功能试验。2、凝血障碍－抗凝物质型出血性疾病

1)临床表现：多由凝血因子缺陷、纤溶活性增强及血循环中抗凝物质增多所致。其临床表现为自发性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿形式为特点，也可有血尿、月经过多等。

2)实验室检查：凝血酶原时间测定（PT）、白陶土部分凝血活酶时间（KPTT/APTT）、凝血酶时间（TT）测定、必要时进一步作凝血因子定量。

常见疾病的检查血小板功能异常

Pt无力症，巨Pt综合症，灰色Pt综合症试验：粘附试验、聚集试验、释放反应血友病类出血性疾病

血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏症

血管性血友病（Ⅰ型，ⅡA、ⅡB、ⅡM型）试验：凝血时间，APTT及纠正试验，

FⅧ:C,FⅨ:C,FⅪ:C血管性血友病试验：

因子Ⅷ缺陷，vWF抗原缺陷血小板多聚体结构和分子缺陷肝病出血

凝血因子和抗凝因子合成↓凝血因子和抗凝因子消耗↑（并发纤溶,DIC）循环抗凝物和FDP↑(抗凝物不能及时灭活等)原发纤溶症（primaryfibrinolysis）纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）↑→纤溶酶活性↑病因：1）导致t-PA，u-PA↑的疾病：胰腺、前列腺、甲状腺等手术2）纤溶抑制物（PAI-1、α2-AP）↓：严重肝病，恶性肿瘤，感染等是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根本原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。特点：发病早期凝血功能亢进，表现为体内血小板聚集、病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，使血液处于高凝状态而形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗大量，使其降低和功能异常。晚期由于消耗了大量血小板和凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统引起继发性纤溶亢进，导致严重的出血表现，如不及时诊断、治疗，往往会危及生命。DIC弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）

（一）临床诊断：存在易诱发DIC的基础疾病，临床有多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、黏膜栓塞或脑、肾、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。

DIC诊断标准:

初筛试验

1、血小板计数<100×109/L2、血浆Fg<1.5g/L(进行性降低)3、凝血酶原（PT）延长3s（正常对照）以上

确诊试验

1、凝血酶时间（TT）延长3s（正常对照）以上

2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性

3、FDP>20mg/L4、D－二聚体强阳性DIC诊断标准:

（二）积分诊断1.显性（失代偿性）DIC的诊断（1）危险性评估：若存在易致DIC的原发疾病记2分，不存在记0分。（2）记分标准：①血小板计数:>100×109/L为0分，

<100×109/L为1分，<50×109/L为2分；

②纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDP):未增高为0分，中度增高为2分，重度增高为3分；

③凝血酶原（PT）：未延长或延长<3s为0分，延长3-6s为1分，延长>6s为2分；④纤维蛋白原（Fg)：≧1.0g/L为0分,<1.0g/L为1分。DIC诊断标准:

（3）累计积分诊断：≧5分符合显性DIC，每天重复检测记分，以观察动态变化，如果累计<5分（一般应≧2分）提示非显性DIC，随后定期重复检测，以了解病情的变化。DIC诊断标准:

（二）积分诊断2.非显性（代偿性）DIC的诊断（1）危险性评估：若存在易致DIC的原发疾病记2分，不存在记0分。（2）记分标准：①血小板计数:>100×109/L为0分，

<100×109/L为1分，随后检测PLT,上升为-1分，稳定为0分，进行性下降为1分；

②凝血酶原（PT）：未延长或延长<3s为0分，延长3s为1分，随后检测PT,