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文档简介

如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书）前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是写法律证据（打官司就是打证据）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印决不允许代签名签名者必须有职业资格——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式病历记录缺陷导致巨额赔偿门诊病历检查标准项目标准1、一般项目（1）封面8项填写不完整（2）封面项目书写涂改（3）无就诊日期或急诊患者来加注时、分2、主诉不规范3、病史（1）重点不突出（2）病人就诊无记录4、体检（1）无一般情况（2）少有助于诊断的阳性或阴性体征5、急危重患者诊疗记录不符合要求6、无必须做的实验室、器械检查或会诊纪律7、诊断无“待查”无进一步检查措施或建议8、处理不正确、及时、合理法定传染病未注明疫情报告情况9、复诊病历纪律不规范10三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况11、病历书写字迹潦草，难以辨认12、医生签名（1）字迹潦草，难以辨认（2）未签全名门诊病历质量门诊病历书写要求门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号码及门诊病历编号等。要认真填写完整，无药物过敏史应填写无每次就诊均应填写日期（年、月、日）和科别门诊病历质量使用通用门诊病历时，就诊医院应紧接上次门诊记录下空白处盖某年、某月、某日、某医院、某科或某社区卫生服务中心（站）蓝色印章，章内空白处由接诊医师填写儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及

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