中心静脉导管相关性感染的预防及护理

中心静脉导管相关性感染

的预防与处理普外二科

张慧

主要内容相关概念中心静脉导管相关性感染的危险因素中心静脉导管相关性感染的发病机制中心静脉导管相关性感染的诊断预防及处理中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染相关概念中心静脉导管相关性感染一般的正文内容文字，一般的正文内容一般正文文本内容。正文一般的正文文本内容。中心静脉置管的种类CVC一般的正文内容一般的正文内容文字，一般的正文内容一般正文文本内容。正文一般的正文文本内容。一般的正文内容一般的正文内容文字，一般的正文内容一般正文文本内容。正文一般的正文文本内容。PICC静脉输液港中心静脉导管相关性感染中心静脉置管的主要用途补液与给药输血或血制品全静脉营养血流动力学监测化疗中心静脉导管相关性感染概念导管相关性感染（CatheterRelatedInfection，CRI）：指病原微生物在患者导管留置部位或血液内生长，导致出现穿刺局部症状或全身症状。全身导管相关性感染又称导管相关性血流感染（CRBSI），是最常见的院内获得性感染之一，也是重症病患的主要致死原因之一。中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（ICU）不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，是ICU院内血流感染的首要原因。中心静脉导管相关性感染临床症状、感染部位导管细菌定植相关血流感染隧道感染局部感染中心静脉导管相关性感染CRI的类型导管病菌定植

插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌≥15CFU或定量培养病菌浓度≥103CFU局部感染

穿刺部位2cm内局部皮肤红、肿、热、痛，有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性

指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结隧道感染中心静脉导管相关性感染CRI的类型安置血管内导管的患者出现不明原因的发热、寒战和（或）低血压等全身感染症状。导管定量和半定量培养和静脉抽取血液培养分离出相同病原菌导管相关性血液感染(CRBSI)CRBSI计算方法计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=CRBSI发生例数全部导管使用天数X1000中心静脉导管相关性感染我国CRBSI的监测情况近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1~10.2‰，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。中心静脉导管相关性感染导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍中心静脉导管相关性感染CRBSI的后果CRBSI后果导致：住院天数增加：7~24天死亡率增加：增加4%~20%增加治疗费用：大约$30000/生还者显著增加医疗负担；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；中心静脉导管相关性感染CRBSI发病机制及危险因素中心静脉导管相关性感染CRBSI的发病机制内源性污染皮肤污染输液接头液体污染导管污染天山区中心静脉导管相关性感染危险因素置管部位、方式患者因素导管类型冲封管技术置管技术输注液体种类导管材料伤口敷料留置时间导管接头中心静脉导管相关性感染CRBSI的危险因素1、导管类型

导管腔的数量是中心静脉感染的危险因素之一。国内研究表明，单腔导管CRBSI感染率为2‰-5‰，多腔导管感染率为4.9‰-22.7‰。美国CDC推荐：在满足病人治疗需要的前提下，应尽量使用管腔较少的中心静脉导管。中心静脉导管相关性感染CRBSI的危险因素血管内导管类型简介

导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBSI的90%隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术中心静脉导管相关性感染2、置管部位及置管方式

PICC感染率较其他无隧道CVC低

CVC的CRBSI危险性：

股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉

中心静脉导管相关性感染CRBSI的危险因素隧道式导管引起导管相关血流感染的风险低于非隧道式导管，但局部感染的风险未降低。中心静脉导管相关性感染聚录乙烯肝素涂层抗菌涂层聚氨酯硅胶材料特性中心静脉导管CRBSI的危险因素4、中心静脉置管技术5、导管留置时间6、患者因素-年龄、病情与免疫功能7、经中心静脉输注TPN或血液制品8、敷料9、导管输液接头和冲封管技术中心静脉导管相关性感染CRBSI的危险因素因素风险导管插入原因急救(emergency)>自选(elective)导管插入操作者的技术普通操作者>经过专门培训的(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮肤消毒剂70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰导管根数多根>单根导管使用时间时间越长风险越大隔离方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal 中心静脉导管相关性感染CRBSI的危险因素CRBSI微生物及诊断标准中心静脉导管相关性感染CRBSI微生物我国最常见者是凝固性阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。中心静脉导管相关性感染1、临床症状局部感染表现、寒战、高热或伴有血压下降2、实验室检测定量培养≥1000cfu为阳性半定量培养≥15cfu为阳性

中心静脉导管相关性感染CRBSI的诊断导管的定量培养方法：

检测导管的外表面和腔内的细菌（插管>10d)

方法：远端导管段浸肉汤培基中

震荡冲洗或超声作用培养18~24h数菌落结果判断：≥1000CFU/导管段中心静脉导管相关性感染CRBSI的诊断导管的半定量(滚动平板法):

用于检测导管外表面细菌(插管<10d)方法：截取导管远端5cm

在琼脂平板滚动，一般4次培养18~24h数菌落。结果判断：≥15CFU/导管段中心静脉导管相关性感染CRBSI的诊断如何提高血培养阳性率采血关键点

体温上升期或寒战时应用抗生素前中心静脉导管相关性感染血培养的数量和采血时间：从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液)

最好在5分钟内采集#1#2立即获得足够血液并且开始抗生素治疗中心静脉导管相关性感染采血液量的影响血液的毫升量中心静脉导管相关性感染相对产量CRBSI确诊具备以下任意1项即可证明导管为感染来源：A、有1次半定量导管培养阳性或定量培养阳性，同时外周静脉血培养也呈阳性，并与导管节段培养为同一微生物。B、从导管和外周静脉同时抽血做定量培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5:1。C、从导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h。D、外周血和导管出口部位脓性分泌物培养均为阳性，并为同一株微生物。中心静脉导管相关性感染CRBSI的诊断临床诊断具备以下任意1项提示导管极有可能为感染来源：A、具有严重感染的临床表现，并且导管尖端或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养呈阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗症状好转。B、菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养呈阴性，且没有其他可引起血流感染的来源可寻。中心静脉导管相关性感染CRBSI的诊断CRBSI防控策略CRBSI真的无法避免吗？中心静脉导管相关性感染----避免不必要的导管插入，除非有医学指征----导管插入和护理要保持高水平无菌状态----尽可能限制导管留置时间

----WHO导管相关性感染的预防与控制原则中心静脉导管相关性感染----在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作----对进行导管插入和护理的人员进行培训----不要把动脉或静脉切开置管作为插管的常规方法

----WHO导管相关性感染的预防与控制原则中心静脉导管相关性感染2011年美国CRBSI防控要点对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育1在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施2用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒3避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段4当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料5中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防（一）建立专业化的、固定的医护队伍

具体措施包括：1.制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确职责。2.建立静脉置管专业医护队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。4.确保ICU适当的护理人员的水准。1培训与管理中心静脉导管相关性感染缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。（二）监测与质量管理

质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括PICC护理门诊、感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，有效降低感染率，并降低医疗成本。CRBSI的预防培训与管理中心静脉导管相关性感染（一）穿刺点的选择

1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险。

2.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应首先选择锁骨下静脉以减少感染风险，避免选择股静脉作为穿刺点。

3.PICC置管时，肘上置管优于肘下置管。

4.PICC肘上置管位置不易太高。

CRBSI的预防2置管因素中心静脉导管相关性感染锁骨下静脉穿刺作为CVC置管首选部位。

需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防CRBSI的预防置管困难操作生疏时间过长体表盲穿中心静脉导管相关性感染2置管因素局部感染CRBSI操作因素CRBSI的预防使用超声引导进行中心静脉置管的显著优势在于：可快速定位，进针的深度与准确性可显著增加操作者的成功率以减少了机械并发症，降低导管相关性感染的发生率。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。中心静脉导管相关性感染根据预定的置管类型和置管时间，选择发生并发症危险度低的导管。增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能尽量选用单腔导管。需要长期置管（>30天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导管。选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期插管的高危病人的感染率。3导管的选择中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素

操作中每次更换无菌手套时，在取下污染手套后，戴无菌手套前均应洗手，不能因为戴手套而忽略洗手。≠中心静脉导管相关性感染4手卫生CRBSI的预防CRBSI的预防

在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施中心静脉导管相关性感染5最大无菌屏障无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣CRBSI的预防中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防置管时，无菌孔巾及治疗巾应将患者全部覆盖中心静脉导管相关性感染维护时，以穿刺点为中心，最大范围覆盖治疗巾中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防1、用洗必泰或0.5%-1%活力碘、聚维酮碘局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点15cm，PICC消毒范围为上下直径20cm，侧方至臂缘。2、并等待消毒液干燥、起效后再操作。3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。6插管部位皮肤准备中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防1、污染的风险随着输液附件的增多而增大，应降低附加装置的使用。2、每次连接前均要对肝素帽或正压接头顶端及周边（包括下方皮肤）进行全面整体消毒。强调一定要有一定擦拭力量，确保15秒的擦拭消毒，建议擦拭时间为30秒。3、使用三通接头可增加感染的风险，在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通。4、PICC尾端和无针连接器是微生物易污染的部位。7输液接头

在CDC2011年指南中特别指出机械阀无针接头

会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接CRBSI的预防中心静脉导管相关性感染1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。2、当遵守无菌技术不能得到保证的情况下，应48小时内更换导管。3、当护士评估导管功能出现问题而又不能解决或导管到了有效使用期，应拔出导管而不是在原位更换导管。4、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染；当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。5、使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的中心静脉导管，当无必要时，应及时拔除导管。8避免原位置换PICC导管中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防1、对于长期留置PICC的患者，采用综合措施仍不能降低CRBSI，可以考虑使用氯已定、磺胺嘧啶银或利福平包裹的PICC。2、不要在穿刺点部位使用抗菌膏或油脂，以导致真菌生长及细菌耐药性产生，且没有确切证据说明药物特性是否会导致导管老化。9抗生素的使用中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防1、使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖穿刺点。2、使用透明敷贴至少应每7天更换1次；使用纱布覆盖着至少2天更换。可使用免缝合固定装置降低感染率。3、每天评估穿刺点有无红、肿、热、痛及分泌物，对于使用纱布或不透明敷料者，没有感染症状如没有到更换时间则不应更换敷料。4、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至问题解决；当敷料潮湿、松脱或明显污染时应及时更换。10更换敷料中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防1、置管期间保持导管通畅。2、尽量避免自PICC采血和输血。3、防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开而造成导管内回血。4、输入TPN等黏稠度较高的液体时应6~8h生理盐水冲管1次。5、监测中心静脉压时应保持管道通畅及测压装置的密闭性，压力传感器每周更换一次。11防止导管内血栓形成中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防建立导管隧道可以减少中心静脉导管菌落增生。在一项前瞻性的研究中，隧道式导管相关脓毒血症明显低于非隧道式导管。PICC置管护士无论是采用传统方法或B超引导技术置管，都可以尝试延长皮下进针的距离，以避免导管进入静脉口处与皮肤穿刺点距离太近，穿刺点渗血或延迟愈合时病原菌易于进入静脉，引发CRBSI。12导管隧道中心静脉导管相关性感染CRBSI的预防使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。

洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用13患者清洁CRBSI的预防中心静脉导管相关性感染最大化无菌屏障留置时最大的无菌屏障措施和标准化预防相比,可以将CRBSI的感染率降低6倍。要求采用一整张无菌单将