口腔颌面外科学基本知识及技术讲义

基本知识及技术考试大纲：

一单元：基本知识及技术八单元：唾液腺疾病

二单元：麻醉与镇痛九单元：颞下颌关节疾病

三单元：牙及牙槽外科十章单元：神经疾病

四单元：牙种植术十一单元：唇裂及腭裂

五单元：感染十二单元：影像学诊疗

六单元：创伤十三单元：牙颌面畸形

七单元：肿瘤及瘤样病变十四单元：后天畸形和缺损

学习次序：单元脉络梳理—知识内容细讲——重点总结——例题精讲单元脉络梳理

一、基本知识及基本技术

1.口腔颌面外科病史统计（1）入院（2）门诊（3）急诊

2.临床检查（1）口腔（2）颌面部（3）颈部（4）颞下颌关节（5）唾液腺

3.辅助检查（1）病理学（2）影像学（3）实验室

4.消毒和灭菌（1）手术器械消毒和灭菌（2）手术者（3）手术区（4）无菌巾

5.手术基本操作（1）操作环节（2）注意事项

6.创口解决（1）创口分类、愈合及解决原则

（2）换药的基本原则、注意事项及换药技术

（3）绷带包扎的目的

（4）口腔颌面部惯用绷带类型及应用知识内容细讲

入院病史

姓名：[姓名]职业：

性别：[]工作单位（电话）：

年纪：[]住址：

婚姻：[]病史供诉者：

出生地址：入院日期：年月日00:00

民族：统计日期：年月日00:00

主诉：发热、咽痛4天，咳嗽1天。

现病史：母亲及患儿诉于4天前无明显诱因开始出现发热，体温38.8～39℃，无畏寒、寒战、抽搐、意识障碍，同时伴咽痛，吞咽时加重，无声音嘶哑，流涕、鼻阻、肌痛、双眼球后疼痛。曾服“克感敏、风寒感冒冲剂、风热感冒冲剂”等药品及输液治疗（具体药品不详），上述症状无缓和，近1天来出现阵发性咳嗽，咳无痰，无胸痛、喘息、呼吸困难，时诉腹痛，无放射性及转移性右下腹疼痛，无腹泻、恶心呕吐。继续服上述药品病情不见好转，为进一步诊治，今早到我院就诊，以“急性扁桃体炎”收住院。病程中患者神志清，精神饮食差，大便、小便如常，体重无变化。个人史：

既往史：健康，常患病（扁桃体炎）；惊厥史（无）；

传染病或传染病接触史：（无）；外伤、手术史（无）；

过敏史：（无）；输血史（无）；

家族史：父母近亲婚配（否），父母健康状况（健康）；传染病：遗传性疾病史（无）；

生活环境：（家中、学校），经济及居住条件（普通）。体格检查

普通测量：T：39℃，P：110次/分，R：26次/分，wt：25kg，头围：厘米，胸围：厘米，精神（安静），神智（清晰）。它普通状况：稍好、病容（热性）。

发育：（正常），面色红。呼吸平稳，脱水（无），四支循环（好）。

皮肤、粘膜及皮下脂肪：色泽（正常）、干燥、弹性（好）、皮疹（无），出血点（无）。皮下结节（无），腹壁皮下脂肪厚度1.0cm。

浅表淋巴结：未触及。

头颅：形态（正常），前囱（已闭张）。

五官：眼外形（正常）。眼眶凹陷（无），眼脸浮肿（无）

扁桃腺：（双侧肿大Ⅱ），分泌物（无）。颈部：软、抵抗，气管位置（居中、无偏移）。甲状腺肿大：（无）

胸部：胸廓（正常）。

肺部：视：呼吸困难（无）。三凹征（无），呼吸动度（一致），肋间隙（正常、无增宽，无变窄）。触：双侧语颤正常，胸膜摩擦感（无）。叩：双侧清音。

心脏：视：心前区隆起（无），心尖搏动位于左第5肋间乳线内0.5cm，搏动范畴（正常），剑下未见心尖搏动。触：心尖搏动位于左第5肋间乳线内0.5cm，抬举感（无）震颤（无），心包摩擦感（无）。

腹部：视：平坦，无膨隆，腹壁静脉（无曲张），胃或肠蠕动波（未见）。无肌疝。触：腹软、无肌卫、无肌紧张，压痛（无）。反跳痛（无），异常肿块（无），肝右肋下未触及，剑下未触及。脾：未触及。

脊柱及四肢：畸形（无），四肢关节（正常），活动（自如），杆状指、趾（有）肢端（温暖）。浮肿（无、有），部位：肌张力（正常）肌力（正常）。

神经系统：生理反射（正常）、病理反射未引出。脑膜刺激征（阴性）

专科状况：查体：T：39℃P：110次/分R：26次/分，神智清晰，急性病容咽部充血，扁桃体Ⅱ，肿大无脓点，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率110次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。实验室检查：门诊血常规：WBC：8.0×109/L，LY%：32.3%，GR%：60.3%。

入院诊疗：1.急性扁桃体炎；

出院诊疗：2.急性肠系膜淋巴结炎。

医师签名：上级医师：

签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分门诊病史

门诊病史及治疗统计年月日科主诉：现病史：既往史：体检：初步诊疗：处理：急诊病史

错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。

由接诊医师在患者就诊时及时完毕，时间应具体到分钟。

临床检查

1.口腔检查

（1）口腔前庭检查

（2）牙齿及咬合

（3）固有口腔及口咽

检查张口度状况:

以上下中切牙的切缘间之距离为原则，正常人的张口度大小约相称于本身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。约3.7cm，不大于3.7cm为受限，不不大于5.0cm为开口过大。

唇颊舌：双指合诊，口底、下颌下：双手合诊（由后向前）

2.颌面部检查

（1）表情与意识神态检查

（2）外形与色泽检查

（3）面部器官检查

（4）病变部位和性质

（5）语音及听诊检查3.颈部检查

（1）普通检查

（2）淋巴结检查

4.颞颌关节检查

（1）外形与关节动度检查

（2）咀嚼肌检查

（3）下颌运动检查

（4）（牙合）关系检查

髁突动度检查：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧）；或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊。5.唾液腺检查

（1）普通检查:腮腺触诊：以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸

下颌下腺及舌下腺的触诊则惯用双手合诊法检查。

（2）分泌功效检查

辅助检查

1.病理学检查

2.影像学检查

3.实验室检查

1.病理学检查

（1）穿刺检查：脓肿、舌下腺囊肿、

静脉畸形。

脓肿8号或9号粗针，血管性病变7号针，

唾液腺肿瘤和深部肿瘤用6号针头。（细针吸取活检）

颈动脉体瘤或动脉瘤，禁忌穿刺。

结核性病变，进针时要注意避免形成经久不愈的窦道。

（2）涂片检查

（3）活体组织检查：钳取和切取活检

切取活检11号手术刀，在肿瘤边沿与正常组织交界处0.5～1.0cm取楔状组织，血管瘤和恶性黑色素瘤不适宜采用。

（4）手术探查2.影像学检查

（1）超声检查

（2）X线检查

（3）电子计算机X线体层摄影

（4）磁共振成像（MRI）检查

（5）数字减影血管造影（DSA）

（6）放射性核素检查：颌骨恶性肿瘤99mTc，甲状腺癌和口腔内异位

甲状腺131I或125I诊疗

（7）核素发射计算机体层摄影（ECT）检查消毒和灭菌

1.手术器材消毒和灭菌

（1）高压蒸气灭菌：普通器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用，最普遍，效果可靠。

（2）煮沸消毒法：合用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。消毒时间自水煮沸后开始计算。普通15～20分钟。肝炎患者煮沸30分钟。加入2%碳酸氢钠时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳（金属器械煮沸5分钟即可达成灭菌规定），并可防锈。

（3）干热灭菌法：合用于玻璃、陶瓷等器具，以及明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡和多个粉剂等物品。不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、塑料及橡胶制品等，不可用此法灭菌。160℃：120分钟，170℃：90分钟，180℃：60分钟。

（4）化学消毒法

1）乙醇：70%～80%乙醇消毒医疗器械

2）戊二醛：2%碱性戊二醛，4～12小时杀灭细菌芽孢

3）碘伏：消毒器械1～2mg/ml有效碘溶液浸泡1～2小时

4）甲醛：可杀灭细菌繁殖体与芽胞，以及真菌和病毒等。

5）含氯消毒剂：含氯消毒剂杀菌谱广，对细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽胞都有杀灭作用。

6）过氧乙酸：杀灭细菌芽孢用1%浓度，5分钟可奏效。2.手术者的消毒

手术者的消毒涉及清洁准备（更换手术室衣、裤、鞋、帽及口罩），洗手、穿手术衣及戴橡皮手套等环节，其原则和办法与外科完全相似。

3.手术区消毒

（1）术前准备:剪发、沐浴、剃净毛发

（2）惯用消毒药品

碘酊：颈2%，口内1%，头皮3%；皮肤0.5%，氯己定溶液：口腔创口0.1%；碘伏：0.5%；75%酒精（脱碘）

（3）消毒办法及范畴

从中心向四周，感染相反。

头颈部手术术区外10cm，四肢、躯干扩大至20cm。

4.无菌巾铺置法

手术野铺巾法

孔巾铺置法：小手术

三角形手术野铺巾法：口腔鼻、唇、颊

四边形手术野铺巾法

腮腺区、颌下区、颈部等基本手术操作

组织切开

止血

组织分离技术

打结

缝合

外科引流组织切开（显露手术野）

1.切口设计

（1）解剖：神经、血管平行

（2）部位：隐藏、与皮纹方向一致

（3）长短：充足显露

2.切开

皮肤：手术刀与组织面垂直，一次切开。注意层次并逐级切开。

肿瘤手术多采用电刀，也可用光刀。使用电刀或光刀切开时，皮肤层仍宜先用钢刀切开，以减少愈合后形成明显瘢痕。深层组织以及黏膜可直接用电刀或光刀切割。使用电刀时，刀尖移动速度宜稍慢，否则达不到止血效果。

对的的皮肤切开法

止血

（减少失血、视野清晰、安全、愈合）

压迫止血，钳夹、结扎止血，药品止血，电凝止血，低温止血和降压止血。

压迫止血：使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达成止血效果。

钳夹、结扎止血：钳夹止血是使用最多、最普遍的办法，即用蚊式血管钳对看得见的出血点进行快速和精确的钳夹。

药品止血：使用药品止血，可分为全身和局部用药两类。

电凝止血：用高频电流凝结小血管而止血，事实上是电热作用使血流凝结，这种办法可使小块组织炭化。惯用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。其优点是缩短手术时间，减少伤口内线结。但患者有凝血功效障碍时止血效果较差；有伤口污染者，用电凝止血易发生感染，故不适宜采用。组织分离技术

显露组织解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织。

1.锐性分离（直视下）：刀、剪

2.钝性分离（非直视下）：血管钳

打结（结扎血管和缝合）

避免返工重打和术后脱结出血。办法：单手、双手和持针钳。

组织内结扎线头所留长度普通为1mm左右，对较大的血管及大块肌肉束粗线结扎，为避免滑脱可增加到3～4mm。皮肤、黏膜的缝合，为拆线时牵引方便，应最少余留5mm以上。缝合

原则：彻底止血，自深而浅，对位。

基本规定：

1.接触良好，对的对位；

2.先游离侧，后固定侧；

3.无张力或最小张力；

4.等量、对称；

5.避免创缘内卷及过分外翻；

6.皮肤进针点离创缘的距离和间隔密度：

整复手术，边距2～3mm、针距3～5mm；颈部手术边距3mm、针距5mm；舌组织边距和针距5mm以上。

7.不能夹有其它组织，以免影响愈合；

8.打结的松紧要适度；

9.功效部位（如口角、下睑等）避免过长的直线缝合；

10.适宜的缝线：颌面外科1-0、3-0和1号线。

基本办法

（1）创口原位缝正当

1）单纯缝合

将切开的组织边沿对正缝合，分为间断缝合和持续缝合两种。

2）外翻缝合

外翻缝合亦称褥式缝合，合用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合。选择纵式或横式外翻缝合，还应考虑创缘血供方向，最佳使缝线方向与血供方向一致。例如，普通皮肤切口的血供多与创缘垂直，故以采用纵式外翻缝合为宜；腭裂手术时，硬腭部腭瓣的血供与创缘平行，故以采用横式外翻缝合更为合理。

无论是纵式或横式外翻缝合，还要注意切口两侧的皮肤进针距离要相等，否则会形成创面对合不齐，或造成小部分创面暴露。

3）皮内缝合

（2）张力创口缝正当

1）潜行分离

合用于张力较小的创口。

2）辅助减张法

有组织缺损的创口经潜行分离方法缝合后仍有一定张力时，可采用辅助减张法。

3）附加切口减张法

（3）特定状况下的缝正当

1）组织内无效腔缝正当

2）三角形皮瓣尖端缝正当

3）两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝正当

4）两侧创缘长度不等的缝正当

5）三角形创面缝正当

6）圆形创面缝正当

7）椭圆形创面缝正当及菱形创面缝正当

外科引流

适应证：

（1）感染或污染创口：脓肿

（2）渗液多的创口

（3）留有无效腔的创口

（4）止血不全的创口：血肿

惯用引流物及其应用

（1）片状引流：引流条

（2）纱条引流

（3）管状引流

（4）负压引流

注意事项

（1）引流时间：

污染创口或为避免积血、积液而放置的引流物，多在24～48小时后去除；

负压引流：24小时内引流量少于20～30ml

脓肿或无效腔：应放置至脓液及渗出液完全消除为止；

（2）引流部位：

内端——创口内深处、外端——创口最低创口解决

（一）创口分类

1.无菌创口：

严密缝合，放置24～48小时引流，不容易打开敷料，严密缝合的创口可早期暴露，可早期拆线（面5，颈7）。

2.污染创口

早期缝合，普通不适宜随意打开检视，可早期暴露，口内在7～10天拆除。防止感染，使用抗生素。

3.感染创口

不作早期缝合，定时检视和换药，肉芽组织和脓肿予以湿敷，保持引流畅通，冲洗脓腔，1周后拆线，应用抗生素。（二）换药的基本原则及注意事项

1.严格恪守无菌操作原则；

2.动作要精确、轻巧、细致，切忌粗暴；

3.遵照先无菌创口，后污染创口，再感染创口的次序。

口腔颌面部惯用绷带包扎技术

1.绷带包扎的作用

（1）保护术区和创部，避免继发感染，避免再度受损。

（2）止