PDCA之麻醉单书写合格

吉安市第一人民医院麻醉统计单书写合格率PDCA统计表年度科室：麻醉科参加者科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改善整治项目名称提高择麻醉统计单书写合格率个案整治分析√多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的规定差距较大。“麻醉统计单”是手术患者病历的重要构成部分之一，是患者麻醉过程中状况的全方面实时统计，可及时理解病人对麻醉和手术的反映，麻醉统计中记载的手术中解决（输血、输液量、治疗用药等）可为术后解决提供参考。也是后来病例回想、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全方面、精确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。因素分析：1.麻醉统计单少数存在缺项；2.少数麻醉统计单笔迹不够工整；3.用药、输液使用名称不规范；4.监测数值、时间数值不够精确；5.科部分病程统计中的麻醉前小结、麻醉后统计过于简略，不能全方面的反映对患者的麻醉前评定和麻醉解决过程；计划（Plan）一、目的：麻醉统计单书写合格率100%。二、计划内容：1.加强麻醉医师对麻醉统计单书写的规范的学习，强化其责任心；2.规范麻醉统计单书写格式；3.统一麻醉统计单书写有关内容；4.制订合理章程。三、计划实施时间：-4-1至-10-31实施（Do）1.科室需制订有关规范，明确医疗文书质量的负责人，制订对应奖惩方法；2.科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；3.科室按照病历书写规定，结合科室实际，制订麻醉有关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的负责人，对书写规范者予以表彰和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。4.在科室通报病历检查成果，对书写认真者予以表彰和物资奖励，提高各医师认真填写统计单的主动性；5.明确统计单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；6.明确手术结束时间为停,麻醉有关操作的时间（如气管插管）；7.科室坚持在交接班时，反映本班麻醉统计单书写合格状况，严格签名，科领导定时检查。检查（Check）1.通过对麻醉统计单书写有关制度学习加强麻醉医师的责任心。2.科室质管小组不定时不定时抽查，并汇总数据。3.随即抽麻醉统计单查看内容及效果。解决（Act）一、原则化：统一学习麻醉统计单书写规范（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉统计单”的发生。三、持续改善建议：进一步细化麻醉统计单书写内容，完善麻醉统计单书写。整治后持续追踪监控数据月份345678910麻醉统计单书写合格率%909295969899100100一、“麻醉统计单书写合格率过低”的根本因素分析，根据调研的资料绘制鱼骨图图1：根本因素分析二、计划阶段，拟定计划，并运用甘特图绘制计划表，以下表1。表1：计划表“提高麻醉科麻醉统计单书写率”的任务执行甘特图3月4月5月6月7月8月9月10月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。3-10月份术前麻醉访视率比较分析3月份麻醉统计单书写合格率比较分析主管(职能)部门检查、反馈及持续改善（4月）检查日期4月3日重要检查内容麻醉有关医疗文献书写医疗质量存在问题（1）麻醉统计单少数存在缺项；（2）用药、输液使用名称不规范；（3）监测数值、时间数值不够精确；改善方法（1）科室需制订有关规范，明确医疗文书质量的负责人，制订对应奖惩方法。（2）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；（3）科室按照病历书写规定，结合科室实际，制订麻醉有关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的负责人，对书写规范者予以表彰和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。成效评价分析通过科室多次进行医疗文书质量检查与整治，我科医疗文书质量一定的提高主管(职能)部门医务科年月日4月份麻醉统计单书写合格率比较分析5月份麻醉统计单书写合格率比较分析主管(职能)部门检查、反馈及持续改善（6月）检查日期6月1日重要检查内容麻醉有关医疗文献书写医疗质量存在问题（1）少数麻醉统计单笔迹不够工整；（2）输液类别与具体时间标记不清；（3）麻醉结束时间需要规范。改善方法（1）在科室通报病历检查成果，对书写认真者予以表彰和物资奖励，提高各医师认真填写统计单的主动性；（2）明确统计单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间；（3）明确手术结束时间为停,麻醉有关操作的时间（如气管插管）.成效评价分析（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；（2）科室已明确麻醉有关文书书写规范，明确主麻醉医师是医疗文书质量的负责人，对书写规范者予以表彰和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。主管(职能)部门医务科年月日6月份麻醉统计单书写合格率比较分析7月份麻醉统计单书写合格率比较分析主管(职能)部门检查、反馈及持续改善（8月）检查日期8月1日重要检查内容麻醉有关医疗文献书写医疗质量存在问题科部分病程统计中的麻醉前小结、麻醉后统计过于简略，不能全方面的反映对患者的麻醉前评定和麻醉解决过程；改善方法（1）在全科宣讲病程统计应当全方面、细致填写，麻醉前小结具体书写，麻醉后统计应具体统计对患者的醉解决过程，对输血、术后镇痛等内容均应有具体统计；（2）科室交接班时，报告昨日麻醉单书写状况.科领导定时检查。成效评价分析（1）各医师能够认真填写统计单，病历质量得到新的提高；（2）统计单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间；（3）麻醉结束时间的统计真实合理。（4）麻醉单及有关统计真实、真确、完整、符合规范、合格率100%。主管(职能)部门医务科年