BPD的治疗进展(实用ppt课件 )

感谢您的阅览2020年BPD的治疗进展12020-11-25BPD的新定义和病情分度根据最新定义：BPD是指任何氧依赖超过28d的新生儿，如胎龄＜32周，根据纠正胎龄（PMA）36周或出院时需FiO2分为：（1）轻度：未用氧（2）中度：

FiO2

＜

30﹪（3）重度：

FiO2

≥

30﹪或需机械通气。如胎龄≥32周，根据生后56d或出院时需FiO2分为上述轻﹑中﹑重度。

Jobe

AH，Bancalari

E.Bronchopulmonary

dysplasia[J].Am

J

RespirCritCare

Med，2001，163(7):1723-1729.22020-11-25BPD的发病率不同地区﹑治疗方式（如给氧方式是否正确﹑补液是否过量等）﹑诊断标准不同，BPD发病率亦有所不同。且胎龄越小，发病率越高。•不同出生体重及诊断标准BPD的发病率Company

Logo出生体重（g）不同诊断标准BPD的发病率（％）氧依赖生后28dPMA36周<75090~10054750

~

<100050~70331000

~

<125030~60201250

~

<15006~40103我国BPD的发病率2020-11-254中符合BPD诊的病例共156例，BPD总2020-01-01~2020-12-31以华中科技大学附属同济医院为首的10家医院进行了为期3年的关于BPD发病率及高危因素的调查。该研究以生后持续用氧≥28d为诊断标准，搜集了胎龄＜37周、存活≥28d的住院早产儿共12351例，其 发病率为1.26％。胎龄（周）断BPD的发病率（％）<2819.328~<3013.1130

~

<325.6232

~

<340.9534

~

<370.09BPD的病因及危险因素2020-11-2551.早产和低出生体重（早产儿BPD发病的根本内在原因）2.易感性和遗传倾向性（哮喘，反应性气道疾病家族史，HLA-2，ACE，GST，IGF-1，IL-4，IL-10，TGF-β）3.吸入高浓度氧4.机械通气5.感染6.动脉导管开放7.其他（营养不良，小于胎龄儿，肾上腺功能不全）经典型和新型BPD2020-11-256经典BPD是1967年由Northway等首次报道并命名，是早产儿，尤其是胎龄＜26周，或出生体重＜1000g的极不成熟早产儿呼吸系统常见疾病，具有独特的病因﹑病理及临床特征。近半个世纪来，随着新生儿护理技术和治疗手段的不断改进，以及产前预防性应用糖皮质激素﹑生后外源性肺表面活性物质的应用和保护性通气策略的实施，革命性的改变了早产儿呼吸系统疾病的治疗和预后。Northway描述的严重BPD已很少见，更为常见的是一种轻型BPD，即新型BPD。经典和新型BPD的病因经典BPD发生的主要原因：氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺所导致的急性肺损伤，以及损伤后异常修复、肺血管重建。Jobe

AJ.The

new

BPD:an

arrest

of

lung

development

[J].Pediatr

Res，1999，46（6）：641-641.近年临床和实验研究显示，宫内感染或炎性损伤是新型BPD发病的重要因素。2020-11-2572020-11-258经典和新型BPD的病理特点经典型BPD病理分类新型BPD病理改变第1期（生后1～3d）:肺泡和间质明显水肿，肺透以肺发育停止及肺微血管发育不良为主要特征，表现为肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化，肺微血管形态异常，而肺泡和气道损伤以及纤维化较轻。].Pediatr

Res，1999，46（6）8明膜形成，肺不张，支气管粘膜坏死。第2期（生后4～10d）:广泛肺不张，周围代偿性肺气肿，支气管粘膜广泛坏死和修复，气道充满细胞碎片。第3期（生后11～30d）:肺不张，代偿性肺气肿病变加重，广泛支气管和细支气管结构变形及增生，间质水肿，基底膜增厚。（纤维化早期）第4期（生后>30d）:以纤维化为主，表现为肺泡

和Jo气be道A破J.T坏he，ne局w造B型PD肺:a间n

a质rre增st生of、lu支ng气de管ve平lo滑pm肌ent[肥：厚64及1-气64道1.

粘膜变形、肺实质纤维化及局限性肺气肿。经典和新型BPD的临床特点2020-11-259经典型BPD新型BPD原发疾病均为严重的早产儿呼吸窘迫综合征。胎龄和出生体重相对较大（平均胎龄34周、出生体重2.2kg）。出生后即出现严重低氧性呼吸衰竭，需80%～100%浓度氧、高气道压（20～40cmH2O）的机械通气，并且持续用氧时间超过28d。病死率高达67%。Merritt

TA，Deming

DD，Boynton

BRdysplasia:challenges

and

commentary

[J14(6):345-357.RDS不再是BPD的主要原发疾病。多数见于出生体重<1000g，胎龄<26周的极不成熟早产儿，少数见于严重疾病在出生数周内需机械通气、高浓度氧的足月儿。患儿出生时仅有轻度或无肺部疾病，不需给氧或仅需低浓度氧，而在住院期间数天或数周后逐渐出现氧依赖，进行性呼吸困难等体征，需提高氧浓度或辅.The

newbronchopulmonary助通气才能维持血气在正常范围。].Semin

Fetal

Neonatal

Med，2020，经典和新型BPD的X线表现2020-11-2510经典型BPD根据病理分期对应的胸部X线表现新型BPD胸部X线表现Ⅰ期:双肺野呈磨玻璃状X线改变不典型，特征性不强，仅表现为肺过度充气和肺纹理轮廓模糊，偶见小泡状影；而轻型病变X线常无明显改变，或仅见磨玻璃状改变。Ⅱ期:双肺完全不透明（“白肺”）Ⅲ期:双肺野密度不均，可见线条状或斑片状阴影伴充气的透亮小囊腔（纤维化早期）Ⅳ期:双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴两肺结构紊乱、有散在条状或斑片状阴影以及充气过度和肺不张BPD的防治2020-11-2511无创通气技术允许性高碳酸血症产后糖皮质激素的应用支气管扩张剂的应用其他治疗技术（一氧化氮吸入，咖啡因）无创通气技术与BPD2020-11-2512极低或超低出生体重儿肺未发育成熟，往往需要一定形式的辅助呼吸和用氧支持来维持生命。尽管呼吸机支持的目的是为了维持生命，但应尽量避免已知的对肺造成损伤的因素，如过高的气道压力、潮气量和吸入氧浓度，从而降低BPD的发生率。CPAP(持续气道正压通气)IPPV（间歇正压通气）CPAP与BPD2020-11-2513纳入：610例胎龄在25周到28周需要呼吸支持的早产儿，在出生后5min随机分成两组，每组分别采取经鼻CPAP和气管插管两种不同的通气策略，在矫正胎龄36周和出院前进行评价。结果：NCPAP组需要表面活性物质的机会（38%）比气管插管组（77%）减少1倍；在矫正胎龄36周时NCPAP组需氧的机会为29.3%，而插管组为

35.1%2020-11-25142020-11-2515结论：提示早期CPAP应用可以减少BPD的发生。2020-11-2516为尽可能避免气管插管所致的肺损伤和BPD的发生，近年来较普遍采用气管插管应用表面活性物质后即拔除插管，给予CPAP应用，即INSURE技术，从而减少BPD的风险。多项RCT研究发现，NCPAP作为最初的无创通气呼气支持策略，显著降低了BPD的发生率。然而在所有的研究对象中，NCPAP通气模式不全是有效的。2020-11-2517NIPPV与BPD2020-11-2518纳入：41例胎龄小于32周，出生体重600～1250g，生后1h内需要气管插管和表面活性物质治疗并且胸片符合RDS特征的早产儿，被随机分为2组，即SNIPPV组和气管插管持续呼吸机应用组。气管插管持续呼吸机应用组予以表面活性物质后连续气管插管机械通气治疗，在拔管后应用SNIPPV通气模式（secondary

mode）；

SNIPPV组是表面活性物质后立即拔管予以首选SNIPPV通气模式(primary

mode)。在住院期间和出院后进行评估。结果：SNIPPV组与气管插管持续呼吸机应用组相比，BPD发生率或病死率在两组分别为20%和52%，BPD的发生分别为10%和33%。2020-11-25192020-11-2520结论：将SNIPPV作为气管插管应用表面活性物质即拔管后的首选通气模式，较气管插管连续机械通气，显著降低了BPD的发生。SNIPPV和NCPAP均能降低BPD的发生率，那么对于BPD的防治SNIPPV和NCPAP通气模式哪种更有优势呢？2020-11-2521SNIPPV、NCPAP与BPD2020-11-2522纳入：64例胎龄小于34周，诊断为RDS的早产儿，予以气管插管通气治疗。拔管后，被随机分为SNIPPV和NCPAP组，在住院期间和出院后对其进行评估。结果：

SNIPPV组成功拔管率（32/34）94%高于NCPAP组（18/30）60%，SNIPPV组拔管后需氧时间48±8d

少于NCPAP组59±5d，并且SNIPPV组ROP，CLD的发生率要小于NCPAP组。2020-11-25232020-11-25242020-11-2525小结相对于气管插管机械通气，NIPPV和NCPAP作为最初或拔管后的治疗对肺损伤起保护作用，从而减少BPD的发生，并且与NCPAP比较，NIPPV能提高拔管的成功率，减少患儿出院前的用氧时间。2020-11-2526允许性高碳酸血症与BPD传统满足生理学指标正常值：PaO2

50～80mmHg，PaCO2

40mmHg严重呼衰时，为了达到理想生理指标，需要较高的呼吸机支持强度，其结果是肺损伤明显增加。如果使用相对低的呼吸机支持强度，虽然血气的生理指标可能未达到理想水平，PaCO2还高出正常水平，如支持或允许这种高碳酸血症，则可以减少肺损伤的发生。允许性高碳酸血症的范围，在新生儿尚无明确定义，一般认为PaCO2在45202～0-115-255mmHg之间是安全的。（PH＞7.22，PaCO2

＜60mmHg

）27以人口学为基础的研究，对407例胎龄小于28周或＜1000g早产儿的历史对照研究，结果提示允许性高碳酸血症可以减少BPD的发生率。2020-11-2528两项较大的回顾性调查显示，在生后最初4d内将PaCO2保持在＞

50mmHg或在使用肺表面活性物质前＞

40mmHg可使BPD的发生率下降。Kraybill

EN，Runyun

DK，Bose

CL，et

al.Risk

factors

for

chronic

lungdisease

in

infants

with

birth

weights

of

751

to

1000

grams[J].

Pediatr，1989，115：115–120.Garland

JS，Buck

RK，Allred

EN，et

al.

Hypocarbia

before

surfactanttherapy

appears

to

increase

bronchopulmonary

dysplasia

risk

in

infants

with202r0e-11s-p25iratory

distress

syndrome

[J].

Arch

Pediatr

Adolesc

Med，1995，149：29小结允许性高碳酸血症策略在启用机械通气前即采用，可改善新生儿肺的预后，并且是安全的。所以目前的文献支持允许性高碳酸血症作为新生儿呼吸支持的一种可选择模式，但仍需大量的研究数据证实。。2020-11-2530产后糖皮质激素的应用与BPD2020-11-2531炎症被认为在BPD的发生发展中起到重要作用。糖皮质激素治疗BPD的原理基于其抗炎症的作用。尽管20世纪90年代大剂量的糖皮质激素治疗一度成为标准治疗方案，然而其短期和长期的副作用，如高血压，高血糖，消化道出血，感染，心脏肥厚，尤其对神经系统发育的影响已经逐渐被认识。产后糖皮质激素的应用与BPD地塞米松氢化可的松吸入糖皮质激素2020-11-2532地塞米松与BPD2020年美国儿科学会修订策略显示：Committee

on

fetus

and

newborn.Postnatal

corticosteroids

to

treatorprevent

chronic

lung

disese

in

preterm

infants

[J].Pediatrics，2020,126:800-808.1.出生后一周内应用地塞米松，治疗作用可能不会大于其副作用。相反，出生一周后应用地塞米松可能会降低死亡率，并且不会增加神经系统发

育的远期副作用。2•0220-.11予-25

以发生BPD危险率比较低（＜35%）的患儿地塞米松治疗，其死亡率332020-11-25

34342020-11-25

34352020-11-2536纳入：262例体重500-1999g，出生时伴有呼吸窘迫综合症的早产儿。出生1d时静脉给予地塞米松0.5mg/Kg/d，持续时间7d,之后逐天减量，直至

28d，安慰剂做对照。观察学龄期的神经发育情况。结果：地塞米松组学龄期孩子的神经系统，神经运动系统，视听功能均较安慰剂组有所下降，并且其认知能力和学习能力也有所下降。2020-11-25372020-11-2538结论：生后早期大剂量应用地塞米松不但不能治疗CLD,而且可影响患儿早期神经系统发育。2020-11-2539地塞米松治疗BPD小结2020-11-2540尽管大剂量的地塞米松（大约0.5mg/Kg/d）可以降低BPD的发生率，然而其可能导致早期的神经系统发育障碍，所以不被推荐。小剂量的地塞米松（＜0.2mg/Kg/d）可以降低BPD的发生率，提高拔管的成功率，并且现阶段并没有小剂量地塞米松治疗导致神经系统发育障碍的报道。晚期（＞3周）的而非早期（

＜4d

）和中期（7～14d）的地塞米松治疗可能是BPD的预防措施。综上所述，小剂量晚期地塞米松治疗尚可被推荐，但仍需大量权威的研究进一步证实。氢化可的松与BPD2020-11-2541一项RCT研究表明，与地塞米松治疗比较，氢化可的松可以使需呼吸机治疗的患儿尽早撤机，并且能够减少出院前的用氧时间。M.

van

Der

Heide-Jalving，P.

J.

Kamphuis，M.

J.

van

Der

Laan，et

al.“Short-

andlong-termeffects

of

neonatal

glucocorticoid

therapy：is

hydrocortisone

analternative

to

dexamethasone?”.Acta

Paediatrica，

2003，92（7）：827–835.另一项RCT研究表明，对学龄期儿童的神经系统发育进行评估，地塞米松组与安慰剂组无差异。O.

M.

Peltoniemi，A.

Lano，R.

Puosi，et

al.“Trial

of

earlyneonatal2020-1h1-y25drocortisone：two-year

follow-up,”.Neonatology，

2020

，95（3）：

24420–247.氢化可的松治疗BPD小结2020-11-2543在RCTs研究中，大剂量（3～6mg/Kg/d）氢化可的松治疗不能降低死亡率和BPD的发生率，并且尚无对其短期和长期的副作用评估，不被推荐。早期小剂量（1mg/Kg/d）的氢化可的松治疗可能会降低BPD的发生率。与应用地塞米松比较，早期小剂量氢化可的松治疗可以使需呼吸机治疗的患儿尽早撤机，并且能够减少出院前用氧时间，对儿童远期神经系统发育无不利影响，可以被推荐应用于临床，但仍需大量权威的研究进一步证实。吸入糖皮质激素与BPD2020-11-2544为了避免糖皮质激素的全身副反应，有研究给具有发生BPD危险的早产儿早期（＜2周）应用糖皮质激素治疗。在这些研究中将倍他米松，布地奈德，氟尼缩松，氟替卡松与安慰剂进行了比较，结果显示治疗组呼吸机应用和矫正胎龄36周时对氧气的需要呈下降的趋势，BPD发生率有所下降，呼吸机撤离提前，但差异缺乏统计学意义。B.

H.

Lee,

B.

J.

Stoll,

S.

A.

McDonald,

and

R.

D.

Higgins,“Adverseneonatal

outcomes

associated

with

antenatal

dexamethasone

versusantenatal

betamethasone,”

Pediatrics,vol.

117,

no.

5,

pp.

1503–1510,

2020.小结晚期小剂量地塞米松治疗以及早期小剂量氢化可的松治疗可以推荐应用于临床BPD的防治，而吸入性糖皮质激素的疗效有待进一步研究证实。2020-11-2545支气管扩张剂与BPD严重BPD患儿往往伴有气道平滑肌肥厚和气道高反应性，因此全身性和吸入性支气管扩张剂已被用于BPD的治疗。支气管扩张剂:β受体激动剂(沙丁胺醇，异丙肾上腺素，特布他林等)和抗胆碱能药物（阿托品和异丙阿托品等），单独或联合应用。许多文献目前只提到支气管扩张剂对肺功能的短期作用，即短期内扩张支气管，改善肺功能，但关于支气管扩张剂对预防和治疗BPD长期作用的证据尚无人报道。2•02结0-11论-25

：支气管扩张剂还未完全推荐用于BPD的治疗。46NO吸入与BPD理论上，NO具有扩张肺血管，扩张支气管，和抑制肺部炎症反应的作用。临床前研究也提示，吸入NO能改善实验动物的BPD预后。NO治疗BPD的可能机制是：能保留肺的生长、使肺弹力纤维正常沉积和促进肺泡期次级隔膜的发育，能纠正因NO系统介导异常所致的BPD病理过程。1999年美国FDA批准将iNO用于新生儿，但仅限于＞34周有低氧性呼吸衰竭和有超声证实的肺动脉高压患者。2020-11-25

4715年来，多项临床实验结果显示，iNO对BPD的疗效还存在争议。Schreiber的一项单中心随机对照实验研究对生后1周内RDS早产儿iNO的效果进行评估，结果发现接受NO治疗的早产儿病死率或BPD的发生率明显下降。Schreiber

MD

，

Gin-Mestan

K

,Marks

JD

，

et

al.Inhaled

nitric

oxide

in

preterminfants

with

respiratory

distress

syndrome

[J].

N

Eng

J

Med

，

2003

，

349:20992107.另一项多中心研究纳入420例胎龄＜34周、出生体重401～1500g，应用表面活性物质治疗后仍有呼吸衰竭的早产儿，在早期随机选择NO或安慰剂治疗，结果显示早期NO治疗组病死率或BPD的发生率都没有下降。202•0-1D1-2o5

nohue

PK，Gilmore，Cristofale

E，et

al. al.Inhaled

nitric

oxi