高级外科学：普通外科级进展完整版

普通外科进展

Advanceingeneralsurgery观念的变革推动了普通外科的发展

微创（MinimallyInvasive）观念渗透至普通外科每一个领域胃肠道肿瘤手术根治性和保持功能的并举肠黏膜屏障促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康复外科(fasttracksurgery)多学科团队协作(multidisciplinaryteam，MDT)腔镜器械发展拓展了腹腔镜手术范围高频电刀、血管夹超声刀、LigaSure腔内切割缝合器等超声刀(HighIntensityFocusedUltrasound,HIFU)

LigaSureTM结扎血管闭合切割系统能量平台（7mm以下血管）3D腹腔镜手术腹腔镜与微创外科我国腹腔镜外科经历了三个阶段1.20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的病变脏器的切除；2.90年代中后期开展了消化道良性病变的切除与功能恢复；3.90年代末及21世纪初开始进入了肿瘤微创外科时代。达芬奇(daVinci)手术机器人系统，是美国航天航空局等联合开发的，它的手术特点犹如意大利著名画家莱昂纳多·达·芬奇（Leonardodavinci,1452-1519）的画作手法一样精细，能将手术造成的创伤降到最低点。祭坛画《岩间圣母》肖像画《蒙娜丽莎》壁画《最后的晚餐》daVinci手术机器人系统手术机器人的临床应用心胸外科：几乎涵盖所有的心胸外科手术泌尿外科：各种泌尿外科手术妇科：宫颈癌根治、全子宫切除和盆底重建等腹部外科：①包括机器人肝叶切除、复杂胆道重建、胃旁路减重、胃癌根治、结直肠癌根治、胰腺部分切除和胰十二指肠切除等；②目前在腹腔镜下难以完成，例如内脏动脉瘤切除吻合、细口径的胆管空肠吻合、复杂的腹腔内淋巴结清扫等。1、触觉反馈体系的缺失；2、手术机器人的器械臂固定以后，其操作范围受限；3、整套设备的体积过于庞大，安装、调试比较复杂；4、系统的技术复杂，在使用过程中可能发生各种机械故障，如半路死机等；5、系统的学习曲线较长，医生与系统的配合需要长时间的磨合；6、手术前的准备及手术中更换器械等操作耗时较长等；手术机器人自身仍存在着一定的缺陷：一、胃肠外科新器械和新技术对胃肠外科的影响腔镜和内镜超声刀消化道切割闭合器吻合器应用早期胃癌行内镜下黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR）内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD）双内镜ESD技术用于治疗伴溃疡瘢痕的早期胃癌患者腹腔镜胃癌根治术(D2)肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学的基础上，以肿瘤组织或肿瘤细胞所具有的特异性（或相对特异性）的结构分子为靶点，使用某些能与上述靶分子发生特异性结合的药物抑制肿瘤进展转移，达到直接治疗或导向治疗目的的肿瘤治疗策略。代表药物：Cetuximab，Bevacizumab，Lapatinib胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)该肿瘤是以原癌基因C-kit突变导致kit蛋白表达为特征，并以CD117为高特异性抗原标志物。甲磺酸伊马替尼是一种人工合成的酪氨酸激酶抑制剂，成为GIST有效的靶向治疗药物。二线治疗:舒尼替尼21伊马替尼抑制KIT信号PPPPATP信号

伊马替尼

去铁胺激酶域Savageetal.NEnglJMed.2002;346:683-693.Scheijenetal.Oncogene.2002;21:3314-3333.KIT激酶域的ATP结合位点被伊马替尼占据阻断了底物磷酸化和信号传导随着信号被抑制，增殖和存活被中止。22治疗前CT扫描

巨大占位位于肠系膜和肝脏，其中有高密度肿瘤结节(箭头)多个明显的肿瘤血管(箭头)ImagesreproducedwithpermissionfromChoietal.AmJRoentgenol.2004;183:1619-1628.治疗后(2个月)CT扫描显示有效病变(箭头)已明显变小，密度显著降低(黑色所示)无法检测到周围的肿瘤结节和血管68岁男性，原发于胃的GIST。术后复发并肝脏和腹膜转移。CT检测到的伊马替尼治疗后的GIST改变23患者2009年6月行“腹部肿瘤切除术＋胃部分切除术”，手术顺利。术中肿瘤与胃粘连，分离可能导致肿瘤破裂，并且见肿瘤起源于小网膜。R0切除。术后结果：可见少量的肿瘤细胞，见大量的细胞出现透明变，退行性变。免疫组化示：CD117弱阳性。基因检测：C－Kit11突变其他分子靶向治疗的药物也逐渐应用于临床针对人类血管内皮细胞生长因子(VEGF)的单克隆抗体贝伐单抗(Bevacizumab，商品名Avastin)针对人类表皮细胞生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体西妥西单抗(Cetuximab，商品名Erbitux)已经在晚期结直肠癌的综合治疗中显示了较好的应用前景。胃癌综合治疗体系准确的术前分期，完善的围手术期处理，规范化的手术范围，合理的综合治疗（化疗、放疗、生物免疫疗法）等。重视新辅助治疗的价值——down-staging胃肠道出血

1定位和病因诊断：⑴内镜⑵选择性内脏动脉造影⑶放射性核素检查99mTc-RBC2病因排序消化性溃疡、急性胃黏膜病变

3贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜下血管异常（Dieulafoy病变）、胃动脉硬化血管破裂、血管瘤、间质瘤、出血性十二指肠炎等更加受到外科医师的重视。小肠外科

1、胃肠道被认为是创伤、感染及MODS发生的始动器，应激中心。

2、小肠在行使免疫功能、发挥黏膜屏障功能、阻止肠道内细菌和内毒素易位、阻断由于应激失调造成周身炎性反应综合征及其发展反面均起着重要作用。

3、小肠是人体最大的淋巴库、细菌库，分泌多种消化道激素参与消化系统功能调节。

4、对危重病人处理中，重视肠道影响，保持消化道通畅，减少细菌和内毒素易位。腹腔镜小肠肿瘤切除术二、肝脏外科肝脏外科手术技术方面的新进展

1.肝血流阻断技术

2.肝组织离断和止血设备：超声刀、氩气刀、LigaSure、水刀等

3.复杂性肝癌切除以及门静脉取栓、体外转流人工血管移植技术；特殊位置的肝癌（中央型及尾状叶肝癌）切除4.早期肝癌的诊断水平的提高5.根治性肝癌切除+肝动脉插管化疗+放疗+生物学治疗+局部多模式的综合治疗6.微创技术的应用7.ALPPS手术：AssociatingLiverPartitionandPortalveinLigationforStagedhepatectomyALPPS——

晚期肝癌的根治性手术新术式

(联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术)

新型手术的原理就在于肝脏有很强的再生功能。过去医学界一直认为一小瓣肝脏在体内长大50%需要半年或者更长的时间。现在研究表明，一小瓣肝脏在7至10天就可以长大50%。肝脏机器人手术录像三、胆道外科结石与肿瘤是胆道疾病的两大主题局限型的肝内结石：肝切除去除病灶+内镜治疗胆道癌的发病率上升腹腔镜技术和肝移植的发展为胆道外科带来了新的问题：1.腹腔镜损伤胆管：损伤部位高，常累及右肝管；2.肝移植术后：胆道并发症成为肝移植术的致命弱点。腹腔镜胆囊切除术近年来，为尽可能减少手术创伤，从经典的四孔技术，发展到目前常规的三孔技术以及为数不多的两孔技术，现在又提出经脐腹腔镜联合经阴道腹腔镜下胆囊切除术的模式；经脐单孔腹腔镜胆囊手术；NOTESNOTES(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery经自然孔道内镜外科手术)其含义是经自然腔道(胃、直肠、膀胱或阴道)置入软性内镜，通过管壁切口进入腹腔开展手术，具备腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更微创、美观、住院时间短、麻醉风险小、费用低等优势。手术器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染及内镜缝合技术等，以及伦理学和法律上的无法保障，使其仍处于研究阶段。单孔腹腔镜技术：NOTES的过渡?单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占据一席之地；对于NOTES，目前仍有部分观点认为其美容效果更值得肯定，而对其微创性持观望态度。四、胰腺外科中国急性胰腺炎诊治指南（草案）美国急性胰腺炎临床指南（治疗部分）重症胰腺炎治疗：个体化治疗方案的理念暴发性急性胰腺炎腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔内压IAP>25cmH2O胰腺癌的早期诊断早期诊断与手术疗效的关系合理选择辅助检查手段：

B超、CT、MRI、MRCP和CA199

胰管镜、胰管内超声、PET等

目前确定不可切除的指征：1.肿瘤包绕多根主要血管尤其是肠系膜上动脉和腹腔干及其分支者2.肿瘤侵犯门静脉及其属支,血管腔狭窄长度＞5cm或内膜破坏者3.血管腔闭塞,肿瘤有广泛新生血管或门静脉海绵样变4.肿瘤远位器官转移或淋巴结转移伴有血管周围淋巴结融合中晚期胰腺癌的治疗重视胰腺癌的分期评估及综合治疗的科学选择（术前影像学可切除性综合评估）五、脾与门静脉高压外科脾脏外科发展进程第一阶段，认为脾脏是无用之物可以随意切除第二阶段，发现脾脏有多种功能，导致了保脾手术的兴起第三阶段，即目前开展的选择性包脾手术脾脏保留性手术和脾脏移植是目前热点国内门静脉外科出现了一些新的特点1.倾向于采用药物治疗2.预防性手术虽非禁忌，但一般不做此类手术3.术式选择更趋个体化：分流或断流4.部分门静脉高压的病例已经成为肝移植的适应证六、疝和腹壁外科对腹股沟区解剖学的新认识：肌耻骨孔(Fruchaud)

上：弓状下缘；下：耻骨上支内：腹直肌；外：髂腰肌腹腔镜无张力疝修补术最活跃的研究领域提倡无张力疝修补术的“个体化治疗”原则，这是减少术后复发的重要因素加强术后防治，应积极治疗原发病DisColonRectum2006,49:1-5手术治疗手术治疗+手术预防模式改变50%结肠造口患者可发生造口旁疝发生后病人痛苦手术处理复杂DynaMesh-IPST网片七、乳腺与内分泌外科乳腺癌的治疗理念：从“能切多少就切多少”转变为“需要切的才切”在乳腺癌外科治疗策略上有两个重大进展

1.保留乳房手术

2.前哨淋巴结在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的意义乳腺腔镜、乳腺微创旋切术等新术式的开展与推广

乳腔镜手术仪器构造及工作原理匀速推进、旋转切割、负压吸引Johnson&Johnson公司制造的Mammotome8G,11G,14G八、结直肠外科(肛肠外科)低位直肠癌外科治疗的新理念和新技术1外科治疗的目标从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标；直肠系膜全切除（TME）2辅助化疗对提高结直肠癌根治术后的长期存活率具有重要意义；（如capecitabin、oxaliplatin、CPT-11等）3新辅助化疗促进肿瘤降期是进一步提高根治性手术治疗的希望。TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果降低了局部复发率提高了保肛手术的成功率保全了术后的排尿生殖功能提高术后的5年存活率直肠系膜全切除TotalMesorectalExcision(TME)直肠系膜解剖学腹膜返折以下没有系膜直肠系膜（假性直肠系膜）Mesorectum由盆腔筋膜层包裹的直肠后脂肪、血管和淋巴组织

腹腔镜结肠直肠外科1.安全性、有效性（根治性）2.生活质量（排尿及性功能）3.有些手术操作较开腹手术更具优势（中低位直肠癌、TME、右半结肠等）已产生了治疗理念上的改变腹腔镜在直肠癌手术中的应用术式：

MilesDixonHartman