精神分裂症临床表现摘要

精神分裂症临床体现感知觉障碍最突出的感知觉障碍是幻觉，是常见症状之一，但不是特性性症状。以幻听最为常见，幻听内容有争论性、评论性或命令性。其它幻觉：视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉、本体幻觉等。幻觉体验能够非常具体、生动，也能够是朦胧含糊，多会给患者的思维、行动带来明显的影响。言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令2、评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为3、议论性幻听：第三人称谈论患者4、争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否二、思维障碍（一）思维形式障碍 言语紊乱：思维与语言的组织出现问题，使人难以理解。思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性思维、言语贫乏、媒介和音韵联想1、思维散漫：思维缺少固定的指向段落与段落之间缺少逻辑联系。例如，住院患者写信给领导这样写：“刘处长，领导，你们好，我在这里一切较好，大家都好，但愿你主动工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人都有科学知识，更有理论当代化。。。。。。”2、思维破裂：更严重的联想障碍,句与句之间缺少逻辑联系3、词的杂拌：（1）词的堆积，词与词之间无联系。例：他….蛇….汽车；（2）意识清晰——思维破裂；（3）意识不清晰——思维不连贯（脑器质性或躯体疾病所致精神障碍）4、象征性思维：把很普通的概念、词句或动作和物品赋予某种特殊的意义，把抽象概念具体形象化。例：医生：你为什么打她（另一种病人）？病人：由于她说她的项链是珍珠的。医生：那有什么关系？病人：我丈夫姓朱。患者把抹布的“不清洁”（具体的“脏”）与思想上的“错误”（抽象的“脏”）混淆。5、媒介和音韵联想：借助外界某些原来与自已无联系的事物作为媒介所发生的异常联想例：患者姓“林”，讨厌“板”，57数字，煤气灶。6、语词新作：自创新词、新字，用图形、符号替代某些概念，所代表的意义只有患者才能理解。例：患者认为人的心脏不是位于正中将全部字中的“心”®“忄”思想®忄田忄目7、概念形成、判断、推理逻辑障碍：患者：我的病就是猪（概念外延的紊乱）患者：李某是死人，我把他救活了，因此他要害我。（推理方面的障碍）医生：苹果、香蕉、梨子和土地，哪一种不是一类？病人：香蕉，由于它有香味（判断水平下降）。医生：苹果、香蕉和梨子有什么共同特性？病人：都能在天上飞（概括扭曲）。（二）思维内容障碍——妄想原发性妄想：特性性的思维障碍、与患者以前的思想和情感毫无联系的的突如其来的病理体验或直接感受。1、妄想三个特性：（1）是一种坚信，它不接受事实和理性的纠正；（2）是自我卷入的（“我伟大”、“别人要加害于我”、“我是有罪的”、“那件事情会毁掉我的”等）；（3）是个人独特的。2、精神分裂症含有特性性的妄想：妄想性知觉、妄想性心境、妄想性记忆3、对精神分裂症含有重要诊疗意义的妄想尚有：被害妄想（80%出现率）、关系妄想（50%出现率）、夸张妄想（39%出现率）、影响妄想：被控制感、被洞悉感、嫉妒妄想、钟情妄想、疑病妄想、非血统妄想（1）被害妄想（delusionofpersecution）：坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害（2）关系妄想（delusionofobservation）：将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关（3）物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence)：认为自己的心理和生理现象、受到外界，尖端科学仪器等物理学因素影响。例：心慌、手颤动电视机发出特殊电磁波所致（4）嫉妒妄想（delusionofjealousy）：坚信配偶对自己不忠实，另有外遇（5）钟情妄想（delusionoflove）：坚信自己被异性钟爱4、妄想的分类原发性妄想：精神状况相对正常的状况下忽然产生的，并且很快就产生妄想性确性。继发性妄想：已有精神障碍的背景上发展起来的。常见的继发性妄想有：先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。先有心情障碍，如抑郁状态出现的自罪妄想，躁狂状态出现的夸张妄想。先有内感不适，然后出现疑病妄想。先故意识障碍，在乎识障碍逐步恢复过程中发展了妄想。先有记忆障碍，特别是近记忆削弱，如记不得自己的东西放在什么地方，到处寻找找不到或已经丢失，记不得自己的存款数或丢失了现金，病人便认为是别人盗窃了或故意跟他作对。⑥轻度或中档痴呆病人由于推理判断的缺点而产生一套妄想性解释。⑦继夸张妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸张妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。思维体验障碍思维云集：思维不受意愿支配，强制性大量涌入。思维插入：某些想法不是自已的，是被别人放入的。思维扩大或被广播内向性思维：沉津在自已的思维活动中，分不清主观思维和客观现实之间的界限。被动体验：被动体验常与被害联想联系起来。患者对本身没有支配感，感到自已躯体运动，思维活动，情感活动、冲动都受人控制，有一种被强加的被动体验。三、情感障碍1、情感淡漠、情感反映不协调是精神分裂症的重要特性2、病人对情绪刺激的反映过分或不适宜，或体现情感倒错。起初仅涉及较细腻的情感，如对朋友、亲人欠关心、体贴。此时周边人易认为是情绪或性格问题，而不在乎，待加重后，病人可对环境的情感反映迟钝，对生活和学习爱好养减少。随病情发展，其情感日益淡漠，甚至对别人莫大痛苦的事情也体现出惊人的平淡，同时也可有情感与环境不协调。3、抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右（1）是本身的症状之一（2）抗精神病药品不良反映（3）社会心理因素造成（一）情感淡漠：对外界刺激缺少对应的情感反映，对周边发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏情感倒错：情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调，如：听到愉快事情时反而体现伤感谈及被伤害时却体现得愉快四、意志与行为障碍 志减退甚至缺少，意志活动增强（偏执型）、意向倒错：吃某些不能吃的东西或伤害自己的身体、违拗、被动服从、木僵、腊样屈曲（空气枕），紧张性兴奋、激越和冲动控制能力减退，社交敏感性减少、自杀：约50%有自杀企图，约10~15%最后死于自杀。意志缺少:意志活动减少，动机局限性\缺少主动性和进取心、不肯活动、常生活懒于料理,需别人督促和管理木僵：紧张性木僵、抑郁性木僵、心因性木僵、器质性木僵紧张性兴奋：病人忽然出现行为冲动，动作杂乱无章，动机和目的性不明确。如无目的的在室内徘徊。刻板动作、模仿动作、沉默、作态：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。五、定向、记忆和智能、自知力1、体现：时间、空间和人物定向普通正常意识普通是清晰的、普通没有记忆和明显的智能障碍、部分病人有认知功效减退、多数病人有不同程度的自知力损害自知力缺失：不承认患有精神病、不懂得病态体现何在、不主动求医、回绝治疗、治疗依从性差精神分裂症诊疗原则（ DSM—4）一、症状原则(≥2/9项,单纯型另规定）1、重复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维4、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5、原发性妄想（涉及妄想知觉，妄想心境）或其它荒唐的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作7、情感倒错，或明显的情感淡8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9、明显的意志减退或缺少特性性症状：最少有2项，均应在1个月内的（如经有效治疗，限期能够较短）有明显体现1、妄想2、幻觉3、言语紊乱4、明显的紊乱或紧张行为5、阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退、动力缺少、孤僻离群二、严重原则：自知力障碍、社会功效严重受损或无法进行有效交谈三、病程原则：符合症状原则和严重原则≥1个月单纯型≥2年四、排除原则：1、器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致）2、精神活性物质所致精神障碍3、非成瘾物质所致精神障碍五、鉴别诊疗1．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2．精神活性物质所致精神障3.非成瘾物质所致精神障4．心境障碍5．焦虑障碍鉴别诊疗(1)1.某些神经症的鉴别要点：（1）神经症的病人自知力充足，病人完全理解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反映强烈（2）分裂症病人早期有自知，但却不迫切求治，情感反映亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒唐和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻（3）认真的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等（4）一时难以诊疗则需要一定时间的随访观察2.与抑郁性木僵鉴别：（1）两者的情感障碍有本质的不同（2）抑郁病人的情感不是淡漠，与周边仍有情感上的交流（3）紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋3.与躁狂鉴别：（1）躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋（2）躁狂病人常主动接触别人（3）分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋（4）分裂症病人即使行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等谵妄性躁狂能够思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难5.偏执性精神障碍 ：偏执性精神、妄想构造严密系统,有一定现实基础，病前常有性格缺点，思维有条理和逻辑，行为与情感反映与妄想观念相一致，无智能和人格衰退，精神分裂症偏执型，妄想内容常离奇、荒唐、有泛化，构造松散而不系统，常伴有幻觉，随着病程的进展，常有精神或人格衰退，躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍 这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在乎识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特性性”症状4.病情的消长常与原发疾病亲密有关5.体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据7.人格障碍 鉴别要点(1)具体理解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期(2)病态人格是一种固定的情绪、行为模式，但还是一种量的变化，普通无精神病性症状（3）精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且含有某些重性精神病性症状精神分裂症的分类一、分型—偏执型1、此型最常见.起病缓慢，发病多在青壮年和中年。2、从多疑敏感发展为妄想，常伴有听幻觉，内容与妄想有关，情感和行为受妄想支配。3、思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”青春型（崩溃型）1、约11%的病人可诊疗此型2、多在青春期起病3、症状丰富，思维内容荒唐、思维破裂、情感不协调、表情做作。4、常伴有某些幼稚愚蠢行为、兴奋冲动和本能意向亢进。5、病程发展快，社会退缩行为严重。三、紧张型1、多在青壮年起病2、言语运动受克制，以木僵或亚木僵状态常见（肌肉强劲、奇怪的姿势）。3、有时可见紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现。4、以运动障碍为重要特性，体现为紧张性兴奋和紧张性克制5、木僵时仍故意识。四、未分型1、此型第二常2、妄想和幻觉都突出，常伴行为紊乱和情感不协调。3、不符合以上各型的诊疗五、其它型1、符合精神分裂症的症状原则2、临床特性不符合以上各型，如小朋友和晚发性精神分裂症六、单纯型（CCMD-3)1、约2%的病人可诊疗为此型2、其临床特点为：隐袭性起病(类似神经衰弱症状），逐步出现日益加重的孤僻、被动、言语贫乏、意志缺少、社会退缩、生活懒惰和情感淡漠，趋向精神衰退。3、常缺少阳性精神病性症状4、病程最少2年5、此型常难于确诊6、治疗效果差临床分型一、分裂症缓和期1、过去诊疗为精神分裂2、阳性症状消失且自知力和社会功效恢复最少3个月二、分裂症残留期1、患精神分裂症最少2年未彻底缓和2、精神症状明显改善，但仍体现最少下列1项：个别阳性症状、个别阴性症状、人格变化、社会功效和自知力损害，但不严重、症状相对稳定最少1年三、分裂症后抑郁1、在过去1年诊疗为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓和后2、明显的抑郁症状持续最少2周，且随着有残留的精神症状3、排除抑郁症和分裂情感障碍精神分裂症治疗治疗原则急性期：药品治疗为主，其它治疗如ECT缓和期或慢性期：药品+心理+社会康复药品治疗药品治疗：传统抗精神病药品（重要作用于DA）非典型抗精神病药品（多个受体：DA,5-HT等）一、药品治疗办法急性期：无效，4～6周换药；有效，巩固治疗最少4～8周维持期：临床痊愈后最少1年；复发者终身服药；维持量：3～6个月减少1/3二、精神药品的使用原则1、普通原则：拟定诊疗和制订治疗方案；充足考虑患者的非精神科状况；权衡使用精神药品的利弊药品选择：患者的病情特点和基本状况；既往用药史；医生本人对药品熟悉的程度及药品的费用2、剂量和疗程：个体化；足量：最低安全有效，必要时监测血药浓度；足疗程不良反映的防止与解决：定时观察不良反映的发生，实验室监测；使用最小的有效剂量；尽量选用不良反映少的药品；酌情使用能减轻不良反映的药品；避免合并使用可能产生药品互相作用的药品用药知识教育：告知患者与家眷精神药品的有关知识；告知服药期间注意事项特殊人群的用药：老年人：小剂量开始，不大于成人剂量；小朋友：谨慎;孕妇：致胎儿畸形三、抗精神病药品—作用机制1、阻断脑内的多巴胺受体和5-羟色胺受体而发挥抗精神病作用2、阻断中脑—边沿系统和中脑—皮质系统的多巴胺通路产生抗精神病作用3、阻断纹状体系统多巴胺通路产生锥体外系症状4、阻断结节—漏斗多巴胺通路致血催乳素水平升高四、药理作用1、抗多巴胺作用:抗精神病作用2、抗5-羟色胺作用：可能有抗精神病作用3、抗肾上腺素作用：镇静作用4、抗胆碱作用：减轻锥体外系不良反映五、惯用药品1、典型抗精神病药品（typicalantipsychotics）：重要阻断中枢多巴胺D2受体：高、中、低效价；代表药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇非典型抗精神病药品（atypicalantipsychotics）：除D2受体外，还阻断D1、D4、5-HT2A受体；代表药：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎的平3、非典型抗精神病药品的最大特点：较少的阴性症状、少有迟发性运动障碍、较少的焦虑不安、较少的EPS、较好的认知功效六、药品选择1、兴奋躁动不合作：镇静作用强，针剂2、老人、小朋友、妇女或伴躯体疾患：EPS少，心血管副作用小3、以阴性症状为主：高效价典型或非典型药4、典型药无效：换用非典型抗精神病药品七、常见副作用解决1、锥体外系症状：急性肌张力障碍：东莨菪碱0.3mg肌内注射、换药、口服抗胆碱能药品；类帕金森病：减量、加抗胆碱能药品、换药；静坐不能：使用抗胆碱能药品、心得安、安定；过分镇静和嗜睡；不需特殊解决恶性综合征：停用抗精神病药；予以支持治疗和对症解决；肌肉松弛剂抗胆碱能不良反映：闭角型青光眼患者慎用；迟发性运动障碍：防止为主，尽早换用EPS少的药品心理社会干预行为治疗（社会技能训练）1、基于学习理论，运用多个方式训练病人的多个技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等2、将某些复杂的问题进行分类，然后再训练多个技巧来完毕这一行为或解决这一问题3、本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的二、家庭干预1、家庭干预尽管办法各异，但均是基于共同的假说