高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识(2022)解读

高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识2022版解读主要内容11流行性病学及发病机制12高血压合并冠心病患者风险评估14高血压合并冠心病患者的血压管理13高血压合并冠心病患者降压目标15老年冠心病患者的血压管理疾病概述▲心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。▲高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。疾病概述1流行性病学及发病机制一、流行病学及发病机制▲2019年，中国心血管疾病现患病人数3.3亿，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，其中高血压2.45亿，冠心病1100万；中国成人高血压患病率为27.9%，男性高于女性，患病率随年龄增加而升高。高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压。中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上。我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压，门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病。——《中国心血管健康与疾病报告2019》一、流行病学及发病机制▲高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制包括：（1）遗传因素：研究发现多个基因多态性与高血压患者发生冠心病密切相关。目前已知肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）基因的多态性，特别是血管紧张素转化酶，血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素原的基因多态性与冠心病的发生风险有关。此外，过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR）、内皮素-1等基因多态性都与冠心病风险增加相关。一、流行病学及发病机制（2）血流动力学因素：血压升高时血管内血流量和血流速率变化可引起血管内皮细胞剪切力的变化。早期是一种适应过程，但长期的高血压状态使血管壁结构发生变化，可引起内皮功能障碍，导致血管对脂类物质通透性增加，炎性因子大量分泌，促使动脉粥样硬化形成。同时血管壁张力增加，诱导平滑肌细胞增殖，使血管重塑，导致管壁增厚，顺应性下降，促进动脉硬化的发生发展，增加冠心病的发生风险。（3）神经体液机制：高血压患者血浆RAAS活性升高，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）激活细胞因子和黏附分子的表达，引起炎性细胞聚集，内皮细胞损伤，继而促进动脉粥样硬化的形成。此外，内皮素、转化生长因子β（TGF-β）等体液因子同样分泌增多，参与动脉粥样硬化的发生发展。一、流行病学及发病机制▲（4）氧化应激：氧化应激是高血压和动脉粥样化形成的关键因素。其中，NAD（P）H氧化酶作为活性氧的主要来源，受到机械因素（如高血压）或体液因素（特别是AngⅡ）影响而激活，从而导致动脉粥样硬化。2高血压合并冠心病患者风险评估二、高血压合并冠心病患者风险评估▲（一）血压评估1.诊室血压评估：诊室血压依然是目前诊断高血压、高血压分级以及观察降压疗效的标准和主要依据。因而规范的诊室血压测量是关键。血压计推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计。血压袖带的选择、血压测量的方法以及血压水平的分级参照《中国高血压防治指南2018》推荐方法。老年人、合并糖尿病以及临床怀疑有体位性低血压的患者，应该测量卧立位血压。此外，高血压合并冠心病患者常常合并外周血管的动脉硬化，建议必要时可进行四肢血压和血管功能测定。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲2.家庭血压评估：家庭自测血压（HBPM）是诊室血压的补充，有助于调整降压治疗方案，提高患者依从性。家庭自测血压可用于评估日常生活状态下的血压情况，可评估数日、数周、数月甚至数年的降压疗效和长时血压变异，适合患者进行长期的血压监测。通过家庭自测血压还可以评估清晨血压和晚间血压是否得到有效控制。家庭监测血压平均值≥135/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），可确诊高血压和（或）血压尚未控制。家庭血压测量的频率（次数）、时间、天数参照《中国家庭血压监测指南》。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲3.动态血压评估：动态血压用来评估日常生活状态下全天的血压水平（包括清晨、夜间血压），更能准确反映真实的血压水平。应用动态血压还能够识别白大衣高血压和隐匿性高血压。研究证实，与诊室血压相比，动态血压对心血管事件及心血管死亡有更高的预测价值。动态血压的高血压诊断标准为：24h平均血压≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜间≥120/70mmHg。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲高血压合并冠心病的患者具有清晨高血压和夜间高血压等临床特点。研究证实非杓型血压的冠心病患者发生隐匿性和夜间心肌缺血的概率较高。血压变异性（BPV）是指血压的波动程度。血压变异性与急性冠脉综合征（ACS）患者住院期间发生主要心血管事件（MACE）有关。BPV较高的患者更易发生高血压急症、左室功能减退和肺水肿等不良事件，且晨峰高血压≥50mmHg与住院期间MACE事件相关。我国人群动态血压数据（742例）分析发现高血压合并冠心病人群反杓型血压比例为52.7%。进一步干预异常的血压节律可以逆转左室肥厚。【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲（二）心血管风险评估高血压合并冠心病的心血管风险评估包括以下两个方面：（1）不同临床类型冠心病的风险评估；（2）合并不同临床疾病的风险评估。系统评估共病患者心血管风险以指导临床治疗。1.高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：高血压是冠心病的危险因素，在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生心血管疾病的风险骤增。不同类型冠心病人群心血管危险分层不同，其再发心血管事件风险不同。ACS患者（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）属于极高危人群；1年内冠状动脉事件再发生率12.5%，2年内死亡率5.2%。二、高血压合并冠心病患者风险评估急性心肌梗死患者30d内年龄标化病死率为9.7%。针对ACS患者的GRACE研究发现，合并有高血压的冠心病患者死亡风险是血压正常者的1.2倍。稳定性冠心病（包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后的稳定阶段）属于高危人群。ACTION研究也发现与正常血压者相比，高血压合并稳定性冠心病患者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、心血管死亡）发生率更高。目前，现有指南未对高血压合并冠心病人群的心血管风险进行分类评估，共病患者的血压管理面临严峻挑战。临床工作中应根据不同病因予以个体化降压治疗。【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲2.高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，多病共存患者预后更差。临床最常见的伴发疾病有糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、脑卒中和周围血管病：（1）糖尿病是冠心病的等危症。研究显示超过60%的2型糖尿病患者会出现心血管疾病，致死性冠心病事件风险较非糖尿病患者女性增加3.5倍，男性增加2.06倍。对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并糖尿病发生心血管事件的风险增加1.77倍。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲（2）CKD是冠心病常见的合并疾病，CKD合并冠心病的患者比例可达24.5%。终末期肾病患者易患心肌梗死，且冠状动脉三支病变发生率更高。随着肾功能的下降，全因死亡及心血管事件的风险增加。对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并肾功能不全发生心血管事件的风险增加1.5倍。（3）脑卒中是我国高血压人群最常见的并发症，高血压患者脑卒中的发生率为30.0%，降压治疗可使卒中复发风险降低30%。一项针对老年患者的回顾性调查结果显示，32%的冠心病患者合并缺血性脑卒中，56%的缺血性脑卒中患者合并冠心病。脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）患者1年心肌梗死和血管性死亡高达1.7%。对于高血压合并冠心病的患者，同时合并脑卒中发生心血管事件的风险增加1.43倍。二、高血压合并冠心病患者风险评估▲（4）有症状的周围血管病也是冠心病的等危症。研究发现8.1%的冠心病患者合并周围血管病，其院内死亡率为0.99%，院内死亡风险是不伴周围血管病人群的1.383倍。对于高血压合并冠心病的患者，同时合并外周血管疾病发生心血管事件的风险增加1.27倍。【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。3高血压合并冠心病患者降压目标三、高血压合并冠心病患者的降压目标▲（一）指南目标值推荐高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。近3年来的国内外高血压指南均推荐血压≥140/90mmHg时启动药物降压治疗，目标值为<130/80mmHg。2018中国高血压防治指南建议舒张压（DBP）不低于60mmHg，2018欧洲高血压指南建议不低于120/70mmHg。2017年ACC、AHA等学术机构联合发布的《2017年成人高血压预防、监测、评估和管理指南》提出了高血压诊断界值的前移，建议血压≥130/80mmHg时即启动降压治疗，降压目标为130/80mmHg以下。三、高血压合并冠心病患者的降压目标▲2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血压治疗声明提出，冠心病合并高血压的患者，血压应降至140/90mmHg以下，如果能耐受可降至130/80mmHg以下；既往有心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、周围血管疾病、腹主动脉瘤等病史的患者，血压应降至<130/80mmHg；80岁以上高龄患者，血压应控制在150/90mmHg以下。血流动力学稳定的ACS和（或）心力衰竭的患者血压应降至140/90mmHg以下，DBP不低于60mmHg。【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低于60mmHg，静息心率宜控制在55~60次/min。三、高血压合并冠心病患者的降压目标▲（二）目标血压和J型曲线争议尚存理论上，降压治疗可改善高血压患者的心血管预后，但舒张压一旦低于自主调节低限将减少冠脉血流灌注，尤其是心肌耗氧增加时反而可能会增加冠脉事件发生率。现有研究将收缩压与心血管事件之间的关系描绘为J型曲线。目前针对高血压合并冠心病患者降压治疗的目标血压值和J型曲线的临床研究仅限于前瞻性观察性研究，尚无真正的降压干预的前瞻性随机对照研究。现有循证医学证据关于目标血压和J型曲线虽然尚无统一的观点，但一致认为将高血压合并冠心病患者血压降至140/90mmHg以下有心血管获益。临床实践显示进一步强化降压可能带来更多获益，因而，如能耐受应考虑将血压降至<130/80mmHg，但DBP不应降至60mmHg以下。此外，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵从个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。4高血压合并冠心病患者降压目标四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（一）非药物治疗非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：（1）饮食干预：合理平衡膳食，限制钠盐摄入，高血压合并冠心病的患者应彻底戒酒，如不能戒酒，建议选择低度酒并根据《中国居民膳食指南（2016）》的推荐严格控制饮酒量。肥胖患者应积极减重，从而减少心血管病死亡的风险。（2）运动干预：运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡的风险。但是对于合并冠心病的高血压患者，由于不适当的运动有诱发心肌缺血的风险，因此，高血压合并冠心病患者的运动干预方案需谨慎。对于血压未控制等高危患者，运动干预前建议由临床医师进行评估。四、高血压合并冠心病患者的血压管理（3）心理干预：高血压合并冠心病的患者多存在精神紧张，且伴有焦虑的情绪。建议医生对患者进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。对于部分症状严重者，建议患者于专业医疗机构就诊。（4）戒烟干预：戒烟可以使血压水平降低，并可以降低心血管疾病的风险，因此对于合并冠心病的高血压患者，强烈建议患者戒烟。戒烟过程中，如戒断症状明显，可以应用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等药物进行干预。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（二）药物选择1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI可以抑制血管紧张素转化酶，进而减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而发挥降压作用。对于冠心病患者，ACEI可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中等事件的风险。ACEI特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。常见的不良反应为干咳，长期应用亦有血钾升高的风险。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲2.ARB：ARB通过阻断AngⅡ1型受体发挥降压作用。研究显示，ARB可降低高血压合并冠心病患者心血管事件的发病风险。VALUE研究纳入人群中有近一半是冠心病患者，结果显示缬沙坦能够减少复合心血管事件（心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）风险，其效能与氨氯地平类似。ACEI与ARB联合应用在高心血管病风险的人群中不良反应更多，且没有增加获益。ARB类药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲3.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以抑制交感神经活性，并可以通过对心脏的负性肌力、负性频率作用降低血压，同时能够降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心绞痛的发作。β受体阻滞剂包括高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）、非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、兼具α与β受体的阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）。研究显示高选择性β受体阻滞剂有明确的抗心绞痛/抗缺血作用，能降低心血管事件的风险。β受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者。常见的不良反应包括疲劳、肢端发冷、胃肠道症状、心动过缓及不适当停药引起的反跳性血压升高等。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲4.钙离子通道阻滞剂（CCB）：CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用。同时可以扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血。CCB类药物包括二氢吡啶类（如硝苯地平缓释/控释片）和非二氢吡啶类（如维拉帕米）。研究证实二氢吡啶类CCB有明确的抗心绞痛/抗缺血作用，ACTION研究证实硝苯地平控释片可显著减少冠心病合并单纯收缩期高血压患者的主要终点事件，因此适用于高血压伴稳定型心绞痛的患者。常见的不良反应包括踝部水肿、面色潮红、齿龈增生等。非二氢吡啶类CCB也可用于高血压合并冠心病患者的降压治疗，但由于其能抑制心脏传导功能，可产生房室传导阻滞，因此使用过程中需注意定期复查心电图，同时合并有心力衰竭的患者禁用。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲5.利尿剂：利尿剂主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）。MRC研究、SHEP研究、HYVET研究等证实了噻嗪类药物对心脑血管疾病的有益作用，适用于同时合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者。大剂量使用噻嗪类利尿剂存在糖脂代谢和电解质异常，应慎用于合并痛风、严重肾功能不全的患者。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲6.醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）可以阻断醛固酮受体，进而减少水、钠潴留，降低血容量，从而发挥降压作用。对于冠心病患者，醛固酮受体拮抗剂能够改善心肌重构和心肌纤维化。EPHESUS研究表明，对心肌梗死后左室功能减低的患者，依普利酮对醛固酮受体的选择性比螺内酯高。因此，依普利酮引起男性性功能异常，乳房胀痛等不良反应均比较小。临床研究证实，依普利酮亦能降低心血管病死亡率及心血管事件住院率。醛固酮受体拮抗剂适用于高血压合并冠心病伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、β受体阻滞剂以及利尿剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全的患者。血清肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl；1mg/dl=88.4μmol/L）或血钾水平升高≥5.0mmol/L的患者应避免使用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB类降压药合用时，也需警惕高钾血症的发生。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲7.单片复方固定制剂：CCB具有抗心绞痛效果，而ACEI/ARB在冠心病患者中降压治疗可以改善预后，以ACEI/ARB为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病患者治疗的优选联合方案。CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB+ARB初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率，因此CCB+ACEI/ARB的复方固定单片是一种优先推荐。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（三）冠心病不同亚型患者的血压管理1.稳定性冠心病患者的血压管理（1）起始治疗时机：若稳定性冠心病患者既往无合并症（心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾功能不全），当血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗；如果患者存在上述任何一项合并症则血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。（2）降压目标：对于稳定性冠心病合并高血压的患者，血压管理的目标是预防死亡、心肌梗死和脑卒中的发生。合理的目标血压值应<140/90mmHg。如果能耐受，降至130/80mmHg。对于合并心肌梗死、脑卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，合理的目标血压值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，对于高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90mmHg且DBP不宜降至<60mmHg。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（3）药物选择：缓解症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；预防心血管事件的药物包括RAS阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、CCB。①陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用β受体阻滞剂；②合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂；③合并心肌梗死、左室收缩功能障碍的患者应包含β受体阻滞剂和RAS阻滞剂；④高血压合并稳定型心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（4）降压策略：①1级高血压患者初始治疗考虑单药。降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。②2级及以上的高血压患者常需要起始即选择联合降压方案。对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者首选ACEI和β受体阻滞剂，若血压控制不佳可联合噻嗪类利尿剂或CCB类药物（氨氯地平）；对于症状性心绞痛且无合并症的患者，首选β受体阻滞剂，若β受体阻滞剂不耐受可以考虑应用CCB，血压控制不佳时可联合RAS阻滞剂或利尿剂。【推荐建议】对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲2.ACS患者的血压管理（1）起始治疗时机：①ACS急性期，当血压≥140/90mmHg，应该给予降压治疗；②ACS稳定期，血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。（2）降压目标：①ACS急性期，血液动力学稳定的患者血压控制的目标值是<140/90mmHg；②ACS稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值应<130/80mmHg。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（3）药物选择：①急性心肌梗死患者应早期使用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂，并在心肌梗死后长期服用作为二级预防，当考虑冠脉痉挛存在时，应避免使用大剂量的β受体阻滞剂。②若心绞痛和高血压难以控制，可以在β受体阻滞剂、RAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物。③联合β受体阻滞剂及RAS阻滞剂后仍有左室功能不全的心肌梗死患者加用醛固酮拮抗剂。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（4）降压策略：①不稳定心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB（氨氯地平）作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。②急性心肌梗死起病的24h之内，血流动力学稳定且没有禁忌症的患者应口服β受体阻滞剂和ACEI/ARB，对于严重的高血压或持续性心肌缺血的患者，可以考虑静脉药物，2~6h内将血压降至约160/100mmHg，24~48h达标。③急性心肌梗死稳定期患者，降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB，若血压控制不住可联用二氢吡啶类CCB（氨氯地平）和（或）噻嗪类利尿剂。【推荐建议】对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为<140/90mmHg，稳定期推荐的降压目标为<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲3.冠心病合并心力衰竭患者的血压管理（1）起始治疗时机：当血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。（2）降压目标：合理的血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg；存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90mmHg且舒张压不宜降至<60mmHg。（3）药物选择：①射血分数降低的心力衰竭患者需联合应用RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。②合并有心力衰竭（NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级）的患者，袢利尿剂对于容量改善优于噻唑类利尿剂，血压控制噻嗪类利尿剂更优。③若高血压难以控制，可以在β受体阻滞剂、RAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物，推荐应用氨氯地平。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（4）降压策略：推荐联合应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是缺血性心力衰竭治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。缺血性心力衰竭患者多需联合应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平。射血分数降低的心力衰竭可以启动沙库巴曲缬沙坦的治疗，但应在停用ACEI/ARB48h后应用。【推荐建议】对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（四）特殊冠心病人群的血压管理1.合并糖尿病的冠心病患者的血压管理（1）起始治疗时机：合并糖尿病的冠心病患者，当血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。（2）降压目标：合理的目标血压值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，合并严重冠脉病变的患者DBP不低于60mmHg。（3）药物选择：①RAS阻滞剂（ACEI/ARB）是首选药物。②陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应该使用β受体阻滞剂。③合并低血钾的患者可以应用醛固酮受体拮抗剂。④血压控制不佳的患者可以应用噻嗪样利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（4）降压策略：①降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂和长效噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）；β受体阻滞剂因其对糖代谢的影响，不作为一线用药。②对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者需要β受体阻滞剂时，建议应用α1β受体阻滞剂以减少代谢不良反应。③由于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的额外降压作用和心血管获益，对于合并冠心病的2型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，推荐尽早使用SGLT2抑制剂。【推荐建议】合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲2.合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理（1）起始治疗时机：①无/少量蛋白尿的CKD患者，当血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗。②明显蛋白尿（24h尿蛋白定量≥1g/24h）的冠心病患者，若血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。（2）降压目标：①合理的目标血压值应<140/90mmHg。出现明显蛋白尿的冠心病患者，血压目标值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。②维持性透析的CKD患者，血压值应<140/90mmHg。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（3）药物选择：①ACEI/ARB是首选药物，血清肌酐>2mg/dL的患者中应谨慎使用。②当估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂。③不宜联用醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB。（4）降压策略：降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂。【推荐建议】合并CKD的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为<140/90mmHg，明显蛋白尿者为<130/80mmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲3.合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理（1）起始治疗时机：合并脑卒中的冠心病患者，若血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。（2）降压目标：①缺血性脑卒中：合理的目标血压值应<140/90mmHg。如患者不能降至140/90mmHg以下，则降至可耐受的最低水平。若患者双侧颈动脉狭窄>70%，建议收缩压控制在150~170mmHg。②出血性脑卒中：合理的血压目标值是<140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg。四、高血压合并冠心病患者的血压管理▲（3）药物选择：ACEI/ARB、利尿剂可作为首选药物。若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。（4）降压策略：脑卒中患者降压治疗过程中应避