治疗性高碳酸血症

治疗性高碳酸血症参考文献治疗性高炭酸血症与器官保护---谭青云治疗性高碳酸血症器官功能保护作用的探索---李文志、周强背景治疗性高碳酸血症作为一个理论于1999年被提出，其形成过程可以表示如下：保护性通气策略→允许性高碳酸血症→治疗性高碳酸血症保护性通气策略是以减轻机械通气肺损伤为目的。广为接受的作法是小潮气量通气辅以适当的呼气末正压，而小潮气量通气必然引起动脉血二氧化碳升高，因此出现了允许性高碳酸血症这一概念。背景允许性高碳酸血症即为避免大潮气量和高气道压引起的肺损伤，在维持适当气体交换和降低通气压力不能兼顾时，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)适度升高和一定程度的酸血症。相关实验Laffey和Kavanagh通过动物实验，结合临床中高碳酸血肿的保护作用不仅支持允许性高碳酸血症的应用，而且提倡通过增加CO：的吸人量提高PaCO：来达到治疗的目的，称为治疗性高碳酸血症。（LaffeyJG，KavanaghBP．Carbondioxideandthecriticallyilltoolittleofa

goodthing?Lancet，1999，354(9186)：1283-1286．）相关实验传统观点认为保护性通气策略减少了肺牵拉所致的机械性损伤，而伴随增高的PaCO2并无器官保护作用然而Laffey、Nichol的研究表明治疗性高碳酸血症对肺损伤具有明确的保护作用，并且在多个肺损伤模型中得到证实（CostelloJ,HigginBB,ContrerasM,etal．LaffeyJG．Hypercapnicacidosisattenuatesshockandlunginjuryinearlyandprolongedsystemicsepsis．CritCareMed。2009，37(8)：2412-2420．NicholAD，O‘CroninDF，NaughtonF，etal．Hypercapnicacidosisreducesoxidativereactionsinendotnxin-inducedlunginjury．Anesthesiology．2010，113(1)：116—125．）相关实验Takeshita的研究发现，治疗性高碳酸血症可显著地抑制脂多糖介导的核因子KB的活化及DNA的结合活性。同时抑制了内皮细胞中由核因子KB途径调节的细胞间黏附分子l(ICAM．1)和白介素(IL)-8的mRNA生成，从而抑制中性粒细胞和细胞的黏附，减轻了细胞的损伤。(TakeshitaK，SuzukiY。NishioK，etal．Hypercapnicacidosisattenuatesendotoxin-inducednuclearfactor-[kappa]Bactivation．AmJRespirCellMolBiol。2003，29(1)：124-132．)相关实验regenow对861例AU患者的临床统计中，证实了高碳酸血症降低了随机接受大潮气量(12ml／kg)机械通气患者的病死率(KregenowDA，RubenfeldGD，HudsonLD，eta1．Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury．CritCareMed，2006。34(1)：1-7．)缺血、再灌注损伤的影响缺血／再灌注时中性粒细胞和巨噬细胞的聚集是其最主要的病理变化之一。治疗性高碳酸血症能够抑制中性粒细胞和巨嗜细胞的浸润及TNF-α、IL-1等的释放。从而减轻炎症反应。缺血、再灌注损伤的影响缺血/再灌注期间。氧自由基快速大量产生、细胞间钙聚集，这二者均可导致细胞凋亡的产生，治疗性高碳酸血症不仅对缺血／再灌注损伤的关键酶黄嘌呤氧化酶有抑制作用，而且对细胞内氧自由基的产生也具有抑制作用。酸中毒又可通过阻止细胞的钙离子内流、增加细胞内结合、减少向胞浆的释放来防止细胞内钙离子超负荷，从而对组织起到保护作用缺血、再灌注损伤的影响生理性pH值环境对于Na+／H+交换的活化是必需的，对于缺血／再灌注导致组织损伤也是必需的。治疗性高碳酸血症所致偏酸的pH值环境可通过Na+／H+交换功能的抑制，对缺血／再灌注损伤起到保护作用缺血、再灌注损伤的影响治疗性高碳酸血症增加微血管细胞环磷酸腺苷的产生。这种环核苷酸对组织损伤显示出强大的保护功能。治疗性高碳酸血症可以通过增加一氧化氮的产生，对器官的缺血／再灌注损伤产生保护作用中枢系统影响正常情况下，PaCO：在20mmHg-80mmHg范围内，每变化1mmHg可以引起0．04ml／100g脑组织的脑血容量改变。对于损伤脑，较早的观点认为治疗性高碳酸血症通过舒张脑血管而升高颅内压，减少脑灌注，同时病损区域由于对CO2无反应导致灌流进一步减少，出现“颅内窃血”。此外治疗性高碳酸血症也可能诱发以前低灌注的血管床出血倾向以及再灌注损伤。中枢系统影响但目前的研究表明，治疗性高碳酸血症可以减轻缺氧缺血性脑损伤。实验中给予缺氧缺血性脑损伤大鼠分别吸人3％、6％、9％的CO2，吸人6％的CO：时保护作用最强，随着CO2浓度的进一步增加，保护作用则削弱。后续的研究结果表明治疗性高碳酸血症增加了缺氧缺血性脑损伤时的脑血流量，改善了脑的氧供，从而促进了脑对葡萄糖的利用率，增加氧化代谢，以维持组织的高能磷酸储备。治疗性高碳酸血症降低了脑脊液中谷氨酸的含量，从而提示治疗性高碳酸血症能够通过抑制兴奋性氨基酸神经递质的分泌来保护中枢神经系统。通过增加脑血流、升高动脉血氧分压以及降低pH值等机制共同升高了脑组织的氧分。(TomimmsuT。Pensjp，LongoLD．Fetalhypercapniaandcerebraltissueoxygenation：studiesinnear-termsheep.PediatrRes，2006，60(6)：711-716．