肿瘤外科护理查房

直肠癌护理查房

患者基本资料姓名：////性别：男年龄：66床号：30病区32床住院号：////入院日期：////入院诊断：直肠癌患者基本资料过敏史：无既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等重要疾病史；无肝炎、结核等传染病史手术史：无家族史：否认简要病史患者于5月前出现腹泻，每天约4-5次，呈米糊状，伴里急后重感，偶伴有少量便血，色暗红，伴轻度腹痛，5个月来上诉症状反复，为进一步诊治，拟“直肠癌”收治入院。发病来，神志清，精神可，食欲可，夜眠安，小便无明显改变，大便如述，体重无明显增减。简要病史遵医嘱行术前肠道准备（禁食能全素；补液；口服维生素K硫酸镁肠道抗生素），后评估患者腹部、肛门无殊。2011-9-30，患者在连硬+全麻下行“经腹骶直肠癌根治术”，术后医嘱予外护Ⅰ级，禁食、补液、止血、止吐、抗炎、保胃等治疗。术后胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管在位且通畅，引流液性状、量等正常。简要病史2011-10-2，拔出镇痛泵，遵医嘱改为外护Ⅱ级，停心电监护、鼻塞吸氧，减少输液量，夜班时患者诉肛门排气。2011-10-3，拔除胃肠减压管。2011-10-6，饮食改全流，停部分输液。2011-10-7，患者出现肠瘘，医嘱予禁食，加强抗炎，补液治疗；患者主诉双足背处疼，测肌酐、尿素氮正常，急诊双下肢血管B超无殊，医嘱予消炎痛。简要病史2011-10-13，医嘱改全流饮食，评估患者无腹胀、腹痛等不适。2011-10-17，患者双下肢无不适，医嘱停碳酸氢钠等治疗。2011-10-18，患者精神好，情绪稳定，腹腔引流管在位通畅，引流液极少。入院体格检查T36.1℃，P78次/分，R20次/分，BP130/55mmHg，皮肤、黏膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。神经系统无异常。入院体格检查肛门指检：肝门周围未及异常。直肠左侧壁可及3cm×2cm菜花样肿块，下缘距肛门5cm，上缘距肛门7cm，占肠腔1/2周，质硬，基底活动度差，指套无染血，淋巴结未及。辅助检查2011-9-27CT示下段直肠Ca伴邻近盆壁多枚淋巴结侵及；心电图示频发室性早搏、ST段改变；X线示右第五肋弯曲走形2011-9-28病理诊断书示直肠送检组织符合管状腺癌伴坏死2011-9-29心超示左室壁增厚，左室舒张功能下降，左房增大，主动脉窦部及升部增宽2011-10-11病理诊断书示直肠溃疡型中-低分化腺癌，浸润肠壁全层；送检上切缘组织未见癌浸润；肠周淋巴结（1/14）见癌转移2011-10-17彩超示两下肢大动脉中-内膜增厚，两下肢深静脉无明显异常辅助检查11种戈登形态健康感知-健康管理形态：患者有饮酒史40年，吸烟史30年，戒烟4年，无药物过敏史。患者的医从性状况良好。营养-代谢形态：患者平时食欲良好，不偏食。排泄形态：患者便血伴大便性状改变，小便正常。活动-运动形态：患者平时生活完全自理，偶有做运动。11种戈登形态认知--感知形态：患者对自己的健康很关心，担心手术后的身体状况。睡眠-休息形态：患者平日睡眠良好，刚入院时睡眠不佳，手术后睡眠质量尚可。角色-关系形态：医护人员与患者沟通无语言障碍，患者家庭关系和睦，病友关系融洽。自我感知-自我概念形态：患者直肠癌术后，自我感觉一般，但能积极配合医务人员进行治疗和护理。11种戈登形态应对-应激耐受形态：平时遇到较大问题通常与家人商量决定。目前重大问题是此次生病住院。性-生殖形态：患者29岁结婚，夫妻关系融洽，家庭和睦，有1子2女。价值-信仰形态：患者无宗教信仰，目前认为健康最重要。术前护理诊断1.营养失调：低于机体需要量2.焦虑：对直肠癌治疗缺乏信心3.知识缺乏：缺乏有关术前准备知识术前护理措施1.术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。2.给予患者心理护理，关心体贴病人，及时解答患者的疑问，尽量满足患者的合理的要求，鼓励患者积极应对疾病，树立患