大病历体格检查+系统回顾(精简版)

# 广州医科大学系统回首之五兆芳芳创作呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发烧、盗汗.循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿.消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便.泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿.造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛.内排泄系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变更，无视力障碍，无性格改动落第二性征改动.神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍.肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力.四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形，勾当自如，无压痛、叩痛.体格检查T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体协作.皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿.无皮疹、出血及溃疡.淋凑趣全身表浅淋凑趣均未触及肿大.头颅及其器官头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，散布均匀，无压痛、瘢痕及包块.眼眼睑无下垂及水肿.眼球运动无障碍，无震颤及斜视.巩膜无黄染.双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常.耳耳廓、外耳道无畸形，无异常排泄物，乳突无压痛.粗测听力无下降.鼻鼻无畸形，未见出血及异常排泄物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛.口腔唇无惨白、紫绀、疱疹、溃疡.伸舌居中，无震颤，运动如常.颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大.咽反射存在.喉发音正常.颈部两侧对称，无强直.颈静脉无怒张.气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音.胸部胸廓对称，无畸形.呼吸_次/分，节律法则，呼吸平稳.无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛.（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、排泄物.）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常排泄物，无压痛.）肺脏视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常.触诊胸廓勾当度两侧均等.语音震颤两侧对称，无增强及削弱.叩诊呈清音.两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm.听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音.语音共振两侧对称，无增强及削弱.心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动规模直径约2.0cm.心前区其他部位无异常搏动.触诊心尖搏动位置及规模同视诊，无增强及削弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感.叩诊心脏相对浊音界如表所示：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2~3 II 2~32~3 III

3~4IV5~63~4IV5~6V7~9注：左锁骨中线距前中线8〜10cm听诊心率_次/分，节律规整，心音有力.各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音.桡动脉脉率_次/分，搏动有力，节律法则，两侧对称.周围血管征无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音.腹部视诊平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无胃肠型及蠕动波.触诊全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块.肝脾肋下均未触及，Murphy征（-）,耻骨上缘未触及充盈膀胱.叩诊呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）.听诊肠鸣音正常，约5次/分，无增强及削弱.未闻及振水音、气过水声.肛门指肠（视病情需要）无肿块、裂隙、创面.直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染.前列腺无肿大、结节、压痛.外生殖器男性：阴毛散布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液.女性：阴毛散布正常，外阴发育正常，无异常排泄物.脊柱无畸形，勾当自如，无压痛及叩击痛.四肢无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、