钟燕-11 儿科合理用药

儿科合理用药湖南省儿童医院钟燕E-mail:zhongyan@163.com医院外景开院时讲座者简介钟燕教授，主任医师，研究生导师湖南省儿童医院儿童保健所所长享受国务院政府特殊津贴专家中华预防医学会儿童保健专业委员会委员中国心理卫生协会儿童健康专业委员会委员中国实用儿科杂志编委湖南省医学会常务理事、微量元素与健康专业委员会主委湖南省妇幼保健与优生优育协会发育行为儿科专业委员会主委概述卫生部部长陈竺：实施基本药物制度，不仅降低了药品费用，还能确保农村居民获得安全、低廉的药品自2009年8月正式启动国家基本药物制度以来，卫生部先后印发了《《国家基本药物临床应用指南》等有关文件国家基本药物制度相关政策逐步充实完善，出台了国家基本药物定价、报销、采购、质量、监测评价及乡村医生队伍建设等配套文件药物治疗是儿科治疗学的基本方法，根据患儿情况与病情选药用药合理用药是药物治疗的关键，随着循证医学（Evidence-besedMedicin）和循证药学（Evidence-besedPafmacy）概念的引入，合理用药正在不断提高儿科临床合理用药的三个方面

（1）获得最佳临床治疗效果

（2）最低的药物不良反应

（3）最经济的药物利用儿科用药的一般原则1、必须根据病因有针对性，对症用药，少而精2、小儿药物剂量的计算方法，根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按比例换算3、抗菌药物一般不用于预防4、儿科剂量视年龄甚至日龄而定5、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整

药物的选择常规用药：掌握适应症、常规用量与用法老药新用：某些用途用法发生变化，要有能力判断药物的多种作用相互作用：药物与药物、食物、添加剂之间。同服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上药物风险分析：对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药要作风险分析药源性疾病：发病率约占常规疾病的8％，药疗事故约占医疗事故的30％

什么算好药？高效、低毒、经济、方便选出经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，某一治疗方案可有四种结果

①疗效提高、成本降低

②疗效降低成本增加

③疗效降低成本也降低

④疗效最高成本也增加

显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与所失决定取舍。还应考虑患者意愿和伦理道德成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒药物滥用：医生与家长都存在滥用，不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药，还有联合用药的滥用

剂量选择

（1）根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/（kg·次），抗风湿80-100mg（kg·d

（2）有范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人

（3）患儿情况，营养不良者I度减少15%-25%，II度减少25%-40%，肥胖儿酌增

（4）不同文献剂量不同者，按照说明书或权威性文献

（5）新生儿剂量据日龄计算小儿药物代谢动力学1、药物吸收口服药物的吸收与胃肠道生理特点有关，婴幼儿胃内酸度仍低于成人，3岁左右才达成人胃液pH；胃容积1岁时达40mL/kg左右，但仍小于成人；6～8个月胃肠开始蠕动，胃排空时间较新生儿缩短，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿，但仍比年长儿和成人慢婴幼儿期还易发生消化功能紊乱，注意与急慢性胃肠炎、药物引起腹泻区别对危重病儿，为及时达到有效血药浓度，宜用注射方法给药2、药物分布体液总量：新生儿80%，1岁70%，成人55%～60%细胞外液：新生儿的45%，6个月42%，1岁35%，成人：20%水溶性药物在细胞外液浓度被稀释新生儿脂肪含量随年龄增长而增加，幼儿脂溶性药物分布容积较新生儿大婴幼儿体液调节功能较差，注意脱水时药物分布和血药浓度的变化婴幼儿血脑屏障功能差，药物可进入脑脊液3、药物代谢：酶活性婴幼儿期达成人水平。肝脏相对重量较大，新生儿期占3.6%，6个月3.9%，1岁4%，约为成人的2倍。因此，幼儿药物的肝脏代谢速率高于新生儿和成人，以肝脏代谢为主要消除途径的药物t1/2短于成人4、药物消除：婴幼儿期肾小球滤过率、肾血流量和肾小管排泌能6～12个月可达成人水平