血管炎变周期性及辨证分型的认识

血管炎变周期性及辨证分型的认识

席九一中医是上海中西医结合医院的教授。她在50多年的临床实践中对血栓形成、坐着性脉炎的病因病机、辨证论治、药物组方剂和外治方面积累了丰富经验，形成了独特的见解。简述如下。1从辨证型认识脱疽病与辨证相结合,看“有诸内必形诸外”血栓闭塞性脉管炎属中医“脱疽”范畴。现代医学一般根据缺血轻重及病程不同阶段将血栓闭塞性脉管炎分为局部缺血、营养障碍和组织坏死等三期,这种分期忽视血管炎变周期性;传统医学对本病辨证分型则局限于六淫辨证和八纲辨证,缺乏对脱疽病的特殊性认识(即缺乏辨病)。近年来,中西医结合往往拘泥于以中医证型与西医三期相吻合,仍然没能解决好辨病与辨证相结合的问题。奚老运用“有诸内必形诸外”原则作指导,考察患者外在证候,察知其内在血管炎变动态,并把症状和血管炎变相结合以判断邪正消长,从而将辨病与辨证有机结合起来。根据热毒轻重及邪正盛衰,把脱疽分为急性期、迁延活动期、好转恢复期和稳定静止期,与温病卫气营血辨证思维相似。由于血栓闭塞性脉管炎发作呈周期性,血管炎变可通过观察缺血症候群(如苍白、间跛、静息痛、溃疡、坏疽等)的变化及理化检查来确定。2血栓闭塞性脉管炎是“热深厥深”的真热假寒证汉代《伤寒论》对“伤寒”引起厥阴寒热错杂现象有较详细阐述。奚老创造性地运用《伤寒论》理论于外科临床,在对脱疽临床证候进行全面深刻认识基础上,发现血栓闭塞性脉管炎是“热深厥深”的真热假寒证。即患者可出现患肢苍白、厥冷、剧痛、发黑坏疽等一派“假寒”症状,尤以急性期明显。仔细审察,患者肢体剧痛喜冷,不能盖衣被或着鞋,肢体厥冷而某一局部灼热,肢体苍白与浅表红肿、灼痛、硬索状物并存,且寸口脉数,舌质红,审证求因,为热毒或风寒郁久化热之邪,壅滞于脉络,血脉瘀阻不通,骨肉失养,久而腐败脱落,发为“脱疽”。3预测的治疗和坏疽的消除是关键奚老将血栓闭塞性脉管炎分为四期。3.1去蛋白痛临床表现此期邪毒炽盛,正气未衰,邪正剧争。表现为缺血症候群进行性发展或加剧。患者跛距缩短,甚至静息痛、溃疡坏疽出现或扩展。检查:苍白试验可见苍白时间缩短,苍白范围扩大,血抗“O”、血沉增高,补体C3及免疫复合物等可增高。提示血管炎变处于活动期。3.2进展和检查为邪毒尚盛、正气稍损的邪正相争阶段。通常在急性期后,缺血症候群进展缓慢或无进展,跛距稳定,疼痛不加剧,溃疡坏疽扩展极少或不扩展。检查:苍白试验可见苍白时间和范围均无变化,动脉搏动消失,血沉、抗“O”正常,免疫指标正常或仅个别指标异常。提示血管炎变在迁延。3.3实验室检查指标此期邪毒渐去,正气已衰,缺血症候群明显好转。跛距增加,疼痛减轻,溃疡渐趋愈合或坏疽分界脱落。检查:苍白试验可见苍白不明显或无,患肢皮温升高,血流图见血流量增加。实验室检查指标可均正常。提示血管炎变处于好转恢复阶段。3.4动物候群、间吾为正气较盛、邪毒未尽、余瘀内伏的阶段。缺血症候群不明显或无,间跛消失,原有溃疡坏疽愈合,患者可无症状或仅见动脉搏动消失或较弱,实验室诸指标可均正常。提示血管炎变消失或处于静止状态。4漆、甘草、清脉19791-4血栓闭塞性脉管炎病因为热毒之邪,病理过程中产生血瘀与正虚,而热毒的轻重与邪正消长构成了各期特点。因此,治疗宜抓住其病因上的共性及各期特点。奚老据此自制“清脉791系列方”,包括清脉791-1(土山漆、甘草)、清脉791-2(土山漆、益母草、甘草)、清脉791-3(土山漆、黄芪、甘草)、清脉791-4(土山漆、益母草、黄芪、甘草)。上述四方,均有土山漆、甘草,但剂量差异较大。《本草纲目拾遗》称土山漆为“鼠牙半支”,“性寒,消痈肿,治湿郁水肿,治诸毒及汤烙伤、疔痈、虫蛇螫咬”。(编者注:土山漆即土三七,《中药大辞典》谓其系“景天科植物垂盆草的全草。”)《本经》谓:甘草“主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒”。故二药合用能清热解毒,退肿消痈,强筋健骨。脱疽急性期热毒壅滞,正气不衰,用清脉791-1方,药味专而力纯,直达病所,使热毒去而筋骨无虞。迁延活动期邪已稍减,正气稍衰,血脉瘀阻,佐以益母草活血化瘀,即用清脉791-2方。好转恢复期热毒渐去,正气未复,助以黄芪扶正达邪,即选清脉791-3方。稳定静止期正气渐复,热毒未尽,余瘀留伏,则宜土山漆和甘草祛邪,黄芪补正气,益母草祛瘀,即清脉791-4方。诸方均药味少而专,异中存同,同中有异,匠心独具。5对血管内皮的作用随着对血液流变学的深入了解及活血化瘀的研究,活血化瘀治疗血栓闭塞性脉管炎风行一时。如毛冬青、复方丹参、四妙活血汤等,疗效得到肯定,但弊端亦渐显露,如可损害血管内皮细胞、激惹血管炎变等。有鉴于此,奚老认为,应慎用活血化瘀药,一般不宜大剂量、多味活血化瘀药长期应用。特别对于急性期,血管炎变明显,大剂量丹参、红花、川芎、三棱、莪术等长期使用,不但于病无益,反增急变,使病情恶化。而且,即便活血化瘀药也须注意其药性之寒热温凉,如当归、川芎、鸡血藤、红花、三七、五灵脂、三棱、莪术等性温,而毛冬青、丹参、赤芍、益母草、紫草、丹皮、桃仁、水蛭等性凉,不可滥用。6血管炎的治疗血栓闭塞性脉管炎的溃疡坏疽源于血管炎症引起的缺血。奚老提倡内