《循证医学》临床证据的产生办法

循证医学的方法学基础临床证据产生的基本方法寻找提出临床问题的基本方法临床证据的资源及其检索方法循证医学实践的个体化原则与方法循证医学实践中常用的统计学方法系统评价的方法及评价原则Meta分析在循证医学实践中的应用循证医学实践中的伦理原则主要内容临床证据的产生办法证据医学证据最佳证据有助于提出医学决策，解决医学问题的证据基础医学及临床医学理论、药理学实验、临床实践经验、临床试验、医学研究等等最新的，经过严格设计的科学研究的医学证据甲事物能够证明乙事物的真实性，则甲为乙的证据临床证据来源：

医学研究文献资料临床实践经验现况调查一、医学研究－－产生证据的根本源泉

医学研究是产生证据的根本源泉，同时也是创造循证医学所需最佳证据的原动力，没有科研所产生的最佳证据，就不可能产生遵循证据来作出临床决策的循证医学。真实可靠性重要性适用性临床价值高质量的研究证据有以下特征：明确证据拟解决的主要问题明确证据所代表的对象明确证据的设计方案干预措施与对照条件影响研究证据质量的偏倚研究终点指标及其意义合理的统计学分析与评价证据的应用与推广价值二、文献资料－－传播证据的载体学术论著及论文集学术期刊三、临床实践经验的积累－－证据的检验与补充临床医学是一门应用学科，在无数个案的积累和认识的升华就会成为丰富的临床经验。临床经验作为“证据”，科学性不足，可重复性有限。临床经验需要应用科学的方法，升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，把“经验”转化为可靠的临床证据。四、现况调查－证据的探索性研究突然爆发的疾病、特别是病因及流行情况不明时、或需要了解疾病的流行现况及相应危险因素时，需做现况调查。现况调查获得的证据可为疾病防治措施的制定及相关的卫生策略的提出提供可靠依据。第二章寻找和提出临床问题的方法一、为什么要提出临床问题？？？

不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步。不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。针对医学发展没有问题，就没有思考，也就没有进步。找出临床问题的重要性

找准临床问题应具备的条件:对患者的责任心丰富的医学基础知识和临床医学知识扎实的临床基本技能一定的人文科学及社会、心理知识综合分析和判断的能力二、寻找循证医学临床问题的方法

临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。临床问题的构成临床问题的类型“背景问题”﹡

对一种疾病的一般知识提出问题﹡包括两个基本成份

1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词

2.一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”﹡对处理病人的特殊知识提出问题﹡具有4（或3种）种基本成分：

1.病人和/或问题2.干预措施

3.对比措施（必要时）4.临床结局ForegroundQuestionsBackgroundQuestionsAskingQuestionAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15ABC如何构建临床问题

应考虑：

Focused

AnswerableRelevant构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或应回答：

◆Who?

◆What?

◆Alternately?

◆Outcome?Patient/PopulationORProblem问：“怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”

注意准确和简洁

例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律

……Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”

注意专指性

例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗……”ComparisonIntervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？”

注意专指性。

例：仅用常规治疗手段治疗心衰……Outcomes问：“我所关注的结局是什么？”？

“什么是干预所带来的真正的影响？”

注意专指性。

例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。

这足以值得冒增加出血的风险吗？如何构建临床问题示意图1.构建不好的问题干预措施病人类型

问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好的问题干预措施对照措施病人类型

问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？

临床结局优先回答的问题和确定问题的范围优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。确定问题的范围提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。

针对不同情况提出临床问题1.提供证据进行研究（doer)

为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。2.使用证据(user)

根据当前临床工作的需要

窄宽提问范围信息量多，异质性增大推广受限，同质性增大临床提问（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO引自：Cochrane系统评价临床提问（示例2）指南制定最初的关键问题就是确定指南的目标，如：

“本指南的目标是建议一种在常规临床实践中合理处理急性喉痛的步骤，并且提供被建议行扁桃体切除术的合理的标准。”

处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁桃体切除术的合理标准是特殊的目标。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)如何撰写指南的介绍

临床提问（示例2）示例2提出了什么临床问题？1.常规临床