抑郁症(青少年、孕产妇老年人及职业高危人群)理论与治疗

抑郁症(Majordepressivedisorder,MDD)青少年Teenagers孕产妇Pregnantandbirth-givingwomen老年人Theelderly目录CONTENTS04丨老年人02丨青少年03丨孕产妇01丨背景2

抑郁症抑郁症&背景3Depression&BackgroundPART01背景追溯--抑郁的由来4抑郁一词：为心理或精神病学术语，为忧郁情绪、精力下降、

感到绝望等一系列症状的总称。抑郁轻微抑郁严重抑郁可导致长期的生理、情绪及严重的心理健康问题没有长期影响希波克拉底：2400多年前，将抑郁界定为一种气质类型，称为“忧郁质”

弗洛伊德：将抑郁定义为转向内部的愤怒简介5什么是抑郁症及其表现1、抑郁症：是一种常见的精神疾病，属于情感障碍的范畴，情感障碍的表现之一就是抑郁发作。2、情感障碍（心境障碍）：是以情绪及心境改变为主要特征的一类精神障碍，可伴有认知、行为、生理心理方面的改变。*范畴*情绪低落郁闷、与快感减少兴趣减少精力减退容易感到疲劳活动减少自信心差，自我评价低、悲观

*抑郁症主要表现*可以表现为能力减退例如：①学习效率下降②工作效率下降*生活中表现*例如：

①失眠②食欲不振③头痛、头晕④腰酸背痛等周身不适⑤胃肠功能紊乱

⑥性欲减退⑦便秘*还有患者以躯体症状为表现*（1）

抑郁情绪：与我们平时所说不高兴、心情不好、郁闷类似，可以

正常人反应。面临压力、刺激时容易产生，会随时间及

环境而改变。（2）抑郁状态：对抑郁情绪做出的症状诊断，可以理解为情绪已经超出

正常限度、已被看作是一种症状。（3）抑郁症：对患者做出的专科诊断的疾病名称。（4）隐匿性抑郁：躯体症状突出，以致掩盖了抑郁症的情绪低落、兴趣

减退等症状。常反复就诊综合医院，体检结果不能或

只能部分解释其躯体症状

*概念区分*抑郁症的定义及临床症状6临床表现：复杂多样1、精神障碍；2、躯体功能障碍；分为核心症状与周边症状核心症状√周边症状

核心症状①抑郁心境可从言谈举止、表情、姿势反映出来；词语：”高兴不起来，压抑，心情糟糕”描述在较长一段时间内的心境体验②兴趣丧失丧失以往生活热枕和乐趣，正常工作、生活享受都提不起兴趣，体会不到快乐③精力减退/丧失无缘无故疲乏、无力④自我评价低感到自己能力低下，不如别人，什么事情也干不好⑤精神运动迟滞思维缓慢、联想困难、记忆减退、集中注意力困难⑥自杀观念与行为最危险的症状，轻度觉得活着没意思，思考自杀时间、地点方式；甚至付诸实施⑦昼夜节律改变晨重夜轻（典型症状，发生率50%），早上低落，下午及晚上逐渐好转，判若两人，⑧睡眠障碍早醒；入睡困难；多梦，噩梦；还有一部分患者睡眠过多→多睡性抑郁⑨食欲缺乏体重减轻⑩性欲减退比较典型的症状，对性生活无要求，或者快感缺乏周边症状:是伴随抑郁症核心症状出现的躯体或生物学症状，这些症状在不同的抑郁症患者中表现不一，它们可能并不发生，也可能相

当严重甚至掩盖核心症状，成为患者就诊的主诉。有调查显示，亚洲的抑郁症患者６０％以上都以周边症状为第一主诉就诊①消化系统消化腺分泌减少，胃肠蠕动减少，食欲缺乏，便秘、恶心、腹泻、泛酸、消化不良、胃肠胀气等症状②心血管系统心律失常、胸痛、心前区疼痛等③泌尿系统排尿次数减少或排尿困难、尿痛④神经系统头痛、头晕、视力模糊、眩晕、手足麻木等⑤呼吸系统胸闷、憋气，患者常表现出叹息症状⑥生殖系统性欲下降或性冷淡，男性患者可出现阳痿现象，女性发生闭经、月经紊乱、月经痛等⑦慢性疼痛在身体的任何部位都可以出现疼痛，性质多以酸痛、胀痛、闷痛或无以名状性疼痛为主，部位多不固定。抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重，在经正规的抗抑郁治疗后症状得到明显改善或痊愈。背景抑郁症带来的社会和经济负担逐年加重7抑郁症，是一种常见的异质性疾病。因具有高发病率、高致残致死率，高复发率而给各国带来沉重负担

RUSHAJetal，2006，AmJPsychiatry；THASEMEetal，2007，AmJPsychiatry；VOSTetal，2004，ArchGenPsychiatry；ORGANIZATIONWH，2008；BROMETEetal，2011，BMCMed；SEEDATSetal，2009，ArchGenPsychiatry；HuangYetal.2019，LancetPsychiatry.200820302010第三第一第二WHO有关抑郁症在全球疾病负担中的排名国外年患病率：6%终生患病率：15-18%高复发率50-85%（50%患者在疾病发生后两年内复发）高自杀率和自伤率：普通人20倍我国&最新调查结果(北六:黄悦勤教授)加权终身患病率加权12月患病率MDD3.4%2.1%抑郁障碍（MDD，抑郁障碍未特定、心境恶劣）6.8%3.6%背景抑郁症的诊断（ＤＳＭ－５）8在２周时间内，出现５个或者以上的下列症状，其中至少１项是心境抑郁或丧失兴趣愉悦感

①几乎每天大部分时间都是心境抑郁，既可以是主观报告（例如感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察（如表现流泪）（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）；

②几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或乐趣都明显减少

（既可以是主观体验，也可以是观察所见）；

③体重明显下降（未节食）或体重增加

（１个月内体重变化超过原体重的５％），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）；

④几乎每天都失眠或睡眠过多；

⑤几乎每天都精神运动性激越或迟滞

（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）；

⑥几乎每天都疲劳或精力不足；

⑦几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想的程度），并不仅仅是因为患病而自责或内疚；

⑧几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人观察）；

⑨

反复想到死亡

（不只是怕死），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业其他重要功能方面的损害症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病这些重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、妄想障碍，或其他特征的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。从无躁狂发作或轻躁狂发作（若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他疾病的生理效应，则此排除条款不适用）

抑郁症的鉴别诊断-19躯体疾病所致的抑郁：

①脑卒中、癫痫、甲状腺功能减退症、多发性硬化、帕金森病等疾病，可引起人体的神经系统生理功能改变，从而导致抑郁的发生。

②

患有高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病肾衰竭、肿瘤等疾病的患者，在患病后也易同时伴发抑郁症。③诊断应以病史、实验室检查或躯体检查为基础，如果可以断定这种器质性疾病与抑郁症的发生有关，那么，诊断为躯体疾病所致的精神障碍（器质性精神障碍）是最为适当的。

精神活性物质所致的抑郁：

此类鉴别并没有太大困难，只需要详细的询问病史，并且确定因果关系即可。

如患者有酗酒或吸毒史，在戒断期间出现了抑郁症状，而在此之前并没有抑郁症的病史就可以诊断为精神活性物质所致的精神障碍。精神分裂症：二者发病机制、治疗方法及预后都有很大差异，但是相当一部分精神分裂症患者具有抑郁的症状，临床上容易造成混淆。二者的鉴别主要在于：

①精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格的缺损，

抑郁症是间歇发作性病程，间歇期基本正常；

②精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状，从而出现类似抑郁的症状

抑郁症以情绪低落为原发症状

抑郁症的鉴别诊断-210与精神分裂症鉴别：③

精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现为言语零乱、思维不连贯、情感不协调、行为怪异等，

抑郁症患者也可出现贫穷或自罪妄想等精神症状，但是在情绪低落的背景下产生的，其心境改善后，精神病性症状也随之缓解；

④病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均有助于鉴别。对于抑郁症的老年患者应与老年期痴呆相鉴别：

痴呆的主要症状包括认知功能的减退、情感淡漠、视空间障碍、行为被动、记忆力明显减退等，与抑郁症的症状有很多相似之处，因此老年期的抑郁症又被称为“假性痴呆”。

对主要从５个方面鉴别：①病史：痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史，而

抑郁症患者的病前认知功能可能相对正常，即使有认知功能的减退，也是与抑郁的发作相关，且具有突发性；

②认知功能：

检查时，应给予足够的耐心，因为抑郁症患者虽然思维迟缓、联想困难，只要给予足够的反应时间，患者才会给出

正确的答案，

痴呆是智能的全面减退，患者的反应也许会比较快，但给出的答案是错误的，或者反应迟钝，即使给予足够的

时间也不能作出正确答案

③节律性：

抑郁症症状多存在昼重夜轻的表现，即早晨认知功能减退明显，而下午至晚上症状就有所缓解，而

痴呆患者认知功能的减退是持续性的，没有昼重夜轻的变化；

抑郁症的鉴别诊断-311老年期痴呆：

④从记忆力方面：

痴呆的患者多以短期记忆力下降多见

抑郁症患者的记忆力下降无特定时期，却对心理或躯体不适的体验和经历记忆很清楚；

⑤人格：

抑郁症的患者人格一般不会发生变化，而且具有一定的自知力

痴呆患者早期人格与自知力相对完整，病情进展时可见人格改变，如自私、固执、不修边幅、收集破烂，甚至

随地大小便等，且痴呆的患者有较明显的视空间障碍、时间概念错误等症状，而抑郁症患者少见。双相情感障碍：

双相情感性障碍患者既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。

①躁狂发作时：表现为情绪高涨、思维奔逸、活动增多；②抑郁发作时：则出现情绪低落、思维迟缓、活动减少等症状。

两者常交替发生，中间有正常间隔期（至少２个月）。但也可见在同一病期中两者混合发作的患者。

③双相情感障碍的抑郁发作相与抑郁症从症状表现上无法鉴别，

④唯一的鉴别依据是患者的病史，应仔细询问患者，以确定已往是否曾有躁狂发作的病史。

抑郁症的鉴别诊断-412更年期综合征：

更年期综合征多见于更年期女性，临床多表现为激越、焦虑，同时伴有自主神经功能紊乱、抑郁情绪等症状。

虽有情绪抑郁的表现，但主要是焦虑、紧张、情绪不稳、易激惹等症状。

同时伴有潮热、口干、面部潮红、耳鸣、头晕、皮肤麻木感等自主神经紊乱症状，且血清性激素水平明显异常。

肠易激综合征：

（1）肠易激综合征是指肠道本身无器质性病变而出现肠道功能失调的一种综合征，临床表现为腹痛、腹泻或便秘、症状持续存在或间歇发作，与情绪刺激有关。．

（2）而抑郁症患者中的腹泻或便秘症状也十分多见，

二者鉴别点在于：

肠易激综合征：腹痛多位于左下腹部，腹痛时即有便意，腹泻多为水样便或糊样便，常在早、晚餐后发生，也可以表现为便秘或腹泻、便秘交替出现。

抑郁症：的腹痛部位不固定，腹痛与腹泻并没有明显的关联性，临床以便秘多见，多表现为单纯便秘或腹泻，很少出现腹泻、便秘交替出现。

肠易激综合征：的全身症状以失眠、心律失常、气短、手足出汗、头晕、月经紊乱等自主神经紊乱为主

抑郁症：则以情绪低落、思维迟滞、兴趣低下、自责自罪、悲观绝望等为主要表现。

抑郁症的鉴别诊断-513焦虑症

1、焦虑症可与抑郁症合并存在，有33％-95％的抑郁症患者同时合并焦虑症状。2、

二者症状有重叠，如食欲缺乏，睡眠障碍，心、肺和胃肠方面不适，易激惹，疲劳等。3、且经研究表明，三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂及部分5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀）对二者均有效。说明二者在发病机制、症状表现等方面确实具有很多相同之处。

4、二者又必须鉴别原因：因为抑郁症的自杀率高，危害性较大，

抑郁症优先的原则，即当患者既有抑郁症状又有焦虑症状时，如抑郁症状足够诊断抑郁症，应先诊断为抑郁症，而不论其焦虑症状有多重，是否符合焦虑症诊断。只有当抑郁症状不足诊断抑郁症时，可观察其是否符合焦虑症的诊断标准。遵循这项原则一方面可以避免抑郁症的漏诊，及早对抑郁症进行治疗，防止自杀、自伤等后果发生。鉴别

①起病年龄：

焦虑症中的惊恐障碍首发年龄为18-35岁，平均27岁，一般不超过35岁，

抑郁症发年龄无任何限制。

②症状：抑郁症患者心境低落，厌烦与人接触，但不害怕突然发生的人际接触；

惊恐障碍患者害怕突然发生的有关境遇，怕社交，怕去公共场所；

抑郁症患者有明显悲观厌世、自杀观念；

焦虑症患者多以过度关心健康、恐惧疾病和死亡为主。

抑郁症患者对家属、朋友冷淡，兴趣降低或消失；

焦虑症患者保持正常。

抑郁症的药物治疗现状14目前临床治疗抑郁症的主要手段仍然是传统的抗抑郁药

一、常用的抗抑郁药

①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs、

②5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制剂SNRIs、

③去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药NaSSA、

④5-羟色胺受体拮抗药及5-羟色胺再摄取抑制剂SARIs

二、作用的机制：

主要通过调节突触间隙单胺类神经递质

（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）的浓度来发挥抗抑郁作用。三、缺陷：①临床治愈率低、②残留症状突出、③复燃率和复发率高、④功能损害突出等问题。

四、疗效：①

最初的抗抑郁剂治疗仅对约55%的抑郁症患者有效，

②绝大多数抗抑郁剂单药治疗，只有30%的患者达到临床治愈。药物治疗研究方向：研究者不断尝试突破“单胺能递质”的局限从而探求新的抗抑郁策略

抑郁症的其他治疗151、心理治疗2、电抽搐治疗3、经颅磁治疗4、迷走神经刺激术5、深部脑刺激6、完全或部分睡眠剥夺（觉醒疗法）7、光照治疗8、运动9、针灸讨论抑郁症有关的几个小问题161、抗抑郁药是否剂量越高越有效？2、小剂量疗效不佳时，是否该换药？3、某种药物足疗程、足量使用后仍无效怎么办？4、换用作用机制不同的另一类药物需要的注意事项是什么？5、是不是两种药物一起吃效果更好更快？6、血药浓度与疗效之间是什么关系？是不是一定要达到要求的血药浓度？7、换用单胺氧化酶抑制剂时需要特别注意什么？氟西汀需要停药几周？其他SSRIs需要停药几周？8、自杀有哪些征兆？9、抑郁症与恶劣心境有什么区别？10、同抑郁相比，焦虑有什么特点？11、更年期抑郁与老年人抑郁有什么特点？12、为什么要警惕抑郁症病人的绝望感、无助感、无用感和自责？13、抑郁症不用药也可以缓解吗？14、抑郁症能够治愈吗？15、是不是抑郁症发病前都有诱发因素？16、西酞普兰和艾司西酞普兰有区别吗？17、感觉过敏是抑郁症的症状吗？会出现幻听吗？会出现精神病性症状吗，例如幻觉、妄想？青少年是祖国的花朵17TeenagersaretheflowersofourmotherlandPART021805Suggestion丨性功能障碍青少年抑郁1、有学者认为青少年抑郁是其发育过程中的一种

表现，视为“青春期骚动”2、随着研究的深入，逐渐发现抑郁是儿童青少年中

较常见的情绪问题，3、对成年人抑郁症的回顾调查中发现大多数患者

首发抑郁是在青少年期性别差异：A、儿童期，男孩和女孩患抑郁的比率大体相同B、青春期，女孩患病率是男孩的2倍

C、同一年龄/年级→学生抑郁程度男生普遍重于女生不同的年龄阶段也有差异：青春初期为易发年龄，抑郁发生关键年级为初二，且表现出男女差异美国/澳大利亚/意大利：儿童中的发生率为0.4%～2.5%青少年可能上升至5%～10%，我国中学生抑郁发病率为42.3%（2006，冯正直）轻度抑郁为14.6%，中、重度抑郁分别占15.3%和12.4%，重点中学学生抑郁症流行率为40.4%，普通中学为39.5%对青少年抑郁的认识19青少年抑郁影响因素-1-易感因素一、易感因素1、遗传因素2、人格因素①异卵双生子同病率为19.7%，②同卵双生子后期同病率高达66.7%③女孩比男孩抑郁更易受遗传影响,青少年>儿童①高依赖型人格②自我批评型人格、③自主型及自我奖赏型人格④抑郁水平：双性化人格特质的大学生<男性化及女性化特质<未分化人格特质20青少年抑郁影响因素-2-维持因素二、维持因素1、归因方式3、家庭因素2、自我效能4、社会支持倾向于把坏事件的原因归结为自身的、持久的和整体的

把好事件的原因归结为他人的、暂时的和局部的低自我效能感（如过分注重个人失败、负性认知和情感以及低学业效能母亲的心理控制力、对儿童的低接纳度及以儿童事件为中心的归因方式父母严厉惩罚、过度干涉和保护父母离异

缺少朋友、社会退缩、孤独感、在学校里缺少愉快感等21青少年抑郁影响因素-3-促发因素三、促发因素1、健康状况

变化2、生活环境

转变①个体疾病的心理应激与反应，别人对其健康的评价，例如得不到尊重嘲笑；身体状况越差时，个体越容易关注自我，而忽视生活的其他方面，进一步恶化其心态①临时接受寄养服务②离开了原来的家庭、朋友、学校与熟悉环境分离，产生自卑感、不知所措，焦虑，孤立，敏感，

归属感受到威胁。③住院青少年抑郁22青少年抑郁常用筛查量表(1)儿童青少年抑郁自评工具，如:①儿童抑郁问卷(CDI)，是国内外最常用的评估儿童青少年抑郁症状的量表，被证明有较好的信效度，适用于7～17岁;

②Reynolds青少年抑郁量表(ＲADS)，适用于11～20岁;

③儿童抑郁障碍自评表(DSＲSC)，适用于7～13岁;

④Kutcher青少年抑郁量表(KADS)。(2)其他抑郁自评工具，如:

①贝克抑郁问卷(BDI)，主要用于评估成年群体抑郁症状的严重程度，目前国内儿童青少年使用的是BDI－Ⅱ;

②流调中心用抑郁量表(CES－D)、世界卫生组织5项身心健康指标(WHO－5)、患者健康问卷(PHQ)等。在以上筛查工具中，国内以CDI和DSＲSC的应用最为广泛①PHQ－A的研究具有最高的正预测值②PHQ－2－C、CES－D、BDI－Ⅱ－C均具有较高可靠性和稳定性，③PHQ－2－C的灵敏度和特异度较低，更适合作为初期筛查;④CES－D、BDI－Ⅱ－C的灵敏度和特异度相似，更适合作为初筛后的进一步检查

青少年抑郁23青少年抑郁常用筛查量表一、流调用抑郁量表（CES-D）（TheCenterforEpidemiologicalStudiesDepressionScale）

主要评定一周内抑郁相应症状或感觉出现的频度，

共20个条目，0～3级评分，总分0-60分。

①总分≥16/20分为有--------抑郁症状

②≥24分/28为有-------------重度抑郁症状

二、贝克抑郁量表第2版中文版（BDI-II-C)(BeckDepressionInventoryIIinChineseVersion）评估过去两周内抑郁症状严重程度，

由21个条目组成，为0～3级评分，总分范围0-63分①0~13分为------------无抑郁②14~19分为----------------轻度抑郁，③20~28分为----------------中度抑郁，④29~63分为-----------------重度抑郁

上述量表：在我国青少年中均显示出良好的

①一致性信度

②重测信度

③结构效度：指一个测验实际测到所要测量的理论结构和特质的程度

④同时效度：指研究工具与现有标准之间的相关

青少年抑郁症病耻感及求助意向因患病而表现出恐惧、逃避，对工作、生活和心理健康等产生负面影响，这种与抑郁患病相关的病态

表现称为抑郁症病耻感，并将其分为2个维度：①个人抑郁症病耻感通常指对抑郁症的个人想法和态度②感知抑郁症病耻感则是指感受到的其他人对于抑郁症的想法和感觉抑郁与青年人群的求助意向负相关，尤其降低青年人群向师长亲戚求助的意向。因此，在采取相关措施治疗和帮助抑郁患者时要注意抑郁症病耻感对病人的影响。青少年抑郁25诊断与鉴别诊断诊断最新版的DSM-5已于2013年发布

，但仍存在部分争议ICD－11也在最近发布，将于2022年正式生效DSM－5中特别提到儿童青少年抑郁症可能存在的特殊症状:心境方面，儿童青少年可能表现为心境易激惹，而非悲伤

体质量方面，儿童可表现为未达到应增加的体质量儿童抑郁症患者可能表现出与成人不同的症状，如有更多的躯体不适，但随着年龄增长，其症状会与成人抑郁症状逐渐接近

鉴别诊断由于儿童青少年抑郁症状不典型应特别注意与①注意缺陷/多动障碍(ADHD)②双相情感障碍③恶劣心境④破坏性心境失调障碍等疾病的鉴别

青少年抑郁26药物治疗12岁以下的抑郁症患者是一个特殊群体，因受制于语言、认知能力等因素，常规的心理治疗并不能充分发挥治疗效果，所以药物治疗成为重要治疗手段。美国:对于初发急性期或症状轻的儿童青少年抑郁患者应首选心理治疗，

但如在4～6周的心理治疗后病情无明显改善，或诊断为重度抑郁症，则有必要进行药物干预

。儿童青少年的抗抑郁药物主要有5类:①选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSＲIs)，如氟西汀、依他普仑、舍曲林、帕罗西汀等，

舍曲林对儿童青少年抑郁症具有良好的治疗效果，且起效迅速;②去甲肾上腺素和特异性5羟色胺能抗抑郁药物(NaSSAs)，如米氮平;③5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNＲIs)

，如文拉法辛;④去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂，如丁胺苯丙酮;⑤三环类药物(TCAs)，如丙咪嗪

。FDA仅批准了氟西汀和依他普仑用于儿童青少年抑郁症的临床治疗，与用于成人抑郁症相比，这些抗抑郁药物的治疗效果较差

。英国:氟西汀可联合特定心理疗法治疗青少年(12～18岁)中重度抑郁症;

5～11岁的儿童，仅在4～6次心理治疗后再谨慎考虑联合应用氟西汀。

氟西汀的起始剂量为10mg/d，持续治疗4～6周后可增加到20mg/d。服用抗抑郁药物会出现不良反应，最常见的是头痛、腹痛、头晕和恶心

如帕罗西汀、氟西汀和舍曲林易引发情绪失常，

米氮平会增加代谢副作用(如食欲增加、体质量增加和高脂血症).青少年抑郁27药物治疗2003年，FDA、英国相继发布了有关SSＲIs增加未成年人自杀风险的警告，建议氟西汀是儿童重度抑郁症的一线治疗药物，但临床医生应特别注意平衡自杀风险和临床需求。研究显示:针对儿童青少年急性期抑郁，14种抗抑郁药中仅氟西汀的疗效显著优于安慰剂，而丙咪嗪、文拉法辛及杜洛西汀因不良反应停药的比例显著高于安慰剂。最近的一项临床试验表明:静脉注射低剂量氯胺酮可缓解儿童青少年难治性抑郁急性期发作，这可能与其潜在的增强神经可塑性有关，这是首次将氯胺酮用于未成年人难治性抑郁的治疗，初步结果可行，但还需要进一步试验，以确定氯胺酮是否为一种安全有效的未成年人难治性抑郁的治疗药物及治疗的安全有效剂量

总的来说，目前儿童青少年抑郁症的诊断体系还不完善，主要依靠量表及主观诊断，存在诊断准确率较低、耗时长等问题。未来的研究应致力于生物标志物的研究，完善儿童青少年抑郁症的诊断标准。对于儿童青少年抑郁症的治疗，目前首选哪种具体疗法仍存在争议。

多数临床指南指出:对于轻度抑郁症患者，应首选心理治疗;对于中重度抑郁症患者，药物治疗也是一种重要手段，但大多数药物不良反应明显，且效果不佳。未来的研究应致力于儿童青少年抑郁症发病机制的研究，寻找儿童青少年抑郁症的治疗新靶点，从而研发安全且有效的新型抗抑郁药物，进一步实现个体化精准医疗。

青少年抑郁28抗抑郁药物治疗儿童青少年抑郁症的相关问题抑郁症是儿童青少年常见的精神疾病，病程长、

复发率高，终生患病率可达11%～20%严重影响患者学业、人际关系和社会功能重度抑郁是儿童青少年自杀的重要危险因素，也是导致青少年死亡的主要原因儿童青少年正处于生长发育的特殊阶段，对抗抑郁药物的反应与成人有所差异，许多适用于成人的抗抑郁药物对儿童青少年患者的有效性及安全性欠佳，并不适用于治疗截止2008年，在各类抗抑郁药物中，仅选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSＲIs)类药物氟西汀对儿童青少年抑郁症的效果和安全性较好，被推荐作为治疗儿童青少年抑郁症的一线药物舍曲林和西酞普兰对儿童青少年抑郁症具有一定的疗效、安全性尚可，可作为二线治疗药物根据近年新药的研究成果，可增加艾司西酞普兰作为青少年抑郁症的二线治疗药物，但不得用于儿童患者。其他抗抑郁药物，如三环类药物、SSＲIs类药物帕罗西汀以及选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNＲIs)类药物，由于对儿童青少年抑郁症的疗效不佳或存在明显的不良反应而未被推荐使用青少年抑郁29干预治疗药物治疗心理治疗综合治疗（1）三环抗抑郁药，如丙咪嗪、氯丙咪嗪（2）5-羟色胺再摄取抑制剂（3）其他新型抗抑郁药，如氟西汀、万拉法新①后两类药物的疗效优于第一类

②其中氟西汀和米氮平的治疗效果更加佳，

③且副作用小，较安全

（4）些抗抑郁药物对儿童青少年会有不良影响，应谨慎使用

（1）心理教育、（2）心理社会干预（3）支持性干预（4）家庭系统支持干预（5）艺术体育干预（6）认知-行为干预是较好目的：纠正歪曲的信念，帮助家庭理解抑郁致病因素，消除过重的心理负担，建立与家人的良好亲子关系及与他人的人际交往，重新建立一种更适当的功能

（1）药物-心理干预5-羟色胺再摄取抑制类药物与认知-行为结合的方法（降低率为71%）单纯服用药物及认知-行为干预（降低率为43%）（2）生态干预-心理干预的综合主要关注①个体：②个体生存的微观系统：③宏观系统：

青少年抑郁30综合治疗综生态干预-心理干预的综合治疗主要关注：①个体：

主要从增加个体在学校主动参与的机会，增加营养摄入，改善睡眠习惯，加强锻炼运动。②个体生存的微观系统：

主要从改善家庭系统功能，学校提供更多支持（如教授社交技巧，课堂中设置游戏场景或艺术

课程让学生有机会表现自己的才能），更多

利用社区资源等方面减轻儿童少年的抑郁症状。③宏观系统：

要关注社会文化价值因素的影响，评估儿童青少年学习节奏是否较快，生活环境是否喧闹，父母的各

种要求，随后采用倾听的方法，让儿童青少年用感兴趣的方法表达心声，或者带儿童少年走进自然，

呼吸新鲜空气，欣赏花卉，享受阳光等。

合治疗PART03孕产妇31Pregnantandlying-inwomen世界卫生组织指出，抑郁症是世界上最常见的致残疾病，约有3.5亿人群受此病影响受影响的大部分为女性，尤其是育龄期妇女产后抑郁症是一项严重的公共卫生问题，它能造成妇女自杀和儿童生长发育不良。产后抑郁症妇女基于母乳喂养等考虑，往往对治疗依从性差。孕产妇32产后抑郁症妇女在怀孕和生产期间,常常伴一系列生理/心理变化,产后精神卫生问题已经引起妇产科/精神科极大关注产后抑郁：是指孕妇分娩后出现的伴精神症状的抑郁状态,主要表现为易怒、烦躁、消极、悲观哭泣、喜怒不定，甚至有自伤或伤害婴儿的行为，给社会及家庭带来负担。常发生在产后2-6周。孕期存在焦虑、抑郁情绪与产后抑郁症的发生率呈正相关：国外-产后抑郁症的发生率,报道不一：低者6%，高者54.5%，且有逐年增高的趋势

因①文化背景②生活状态③卫生条件④诊断标准而不同

中国：有研究表明：

①孕妇焦虑、抑郁情绪发生率为7.69%；

②产后抑郁症发生率约为4.0%～15.0%；随着我国“全面二胎”政策的开放，高龄产妇可能会有大幅增加，年龄和特殊的心理特点会增加抑郁的风险孕产妇33抑郁-相关量表产前调查：孕期常采用医院焦虑抑郁情绪测定量表（thehospitalanxietyanddepressionscale,HAD）

按HAD自评量表14项计分，A(anxiety)代表焦虑；D（depression）代表抑郁；A、D值各项之和≤7分为-----------------------正常；

8-10分------------------------可疑；

≥11--------------------------分别可以确诊存在明确焦虑和抑郁情绪；产后调查：产后六周内采用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressinonscale，EPDS）

（1）EPDS总分≥13分------可确诊为产后抑郁。中国现在进入了高速发展阶段，流动人口为经济及社会发展做出了杰出贡献。流动人口在城市分娩后抑郁症发病率明显高于常驻人口。可能与流动人口离开了熟悉的环境，缺少家人照顾和陪伴等因素有关。因此，加强健康教育和人文关怀是降低孕产妇抑郁症的一个重要因素。总之流动人口孕产妇的心理及生理情况应引起医护人员的重视。孕产妇34产后抑郁相关影响因素1、随着A/D值分数的增加，产后抑郁症的发病率上升2、产前焦虑、抑郁，产后抑郁症与分娩方式的关系：

自然分娩产前焦虑、抑郁，产后抑郁症发生率明显低于非自然分娩（剖宫产及手术助产）3、产后抑郁症影响因素相关分析：密切相关因素如下：

①产前、产后夫妻关系②居住条件、

③异常孕产史

④产前并发症、

⑤孕期接受宣教

⑥周围人的关心

⑦产后泌乳量

VSVS孕产妇35高龄孕产妇焦虑抑郁的影响因素一、自身因素：包括年龄与身体健康状况，由于卵子质量与年龄密切相关，卵子质量下降会对胎儿发育造成直接影响。孕产妇会担忧胎儿发生畸形、过早流产等问题；担心生产对自身健康的影响，发生各种合并症，如妊娠期合并高血压疾病、糖尿病等二、环境因素家庭环境对高龄孕产妇情绪的影响显著，孕产妇焦虑抑郁很有可能与家庭氛围、亲人情感及生活状况等有关；此外若孕产妇对医院环境感到不适，会出现孤独、心慌、担忧等心理状态。三、家庭因素若高龄孕产妇缺乏家属陪护或交流，极易产生被冷落的情绪；部分二孩再生育高龄孕产妇及其家属对二孩性别有着特定期待，孕产妇也会担心胎儿性别事与愿违。四、经济因素孕产妇会较多地考虑经济条件对婴儿喂养、自身营养补充及恢复的影响，担心目前经济状况不足以解决二孩喂养、教育等问题。五、疼痛因素孕产妇生产承受极大的身体疼痛与心理煎熬，自然分娩会有阴部撕裂或侧切的可能、剖腹产孕产妇术后需面对伤口疼痛、子宫收缩痛等问题，这都会影响高龄孕产妇的情绪六、社会支持孕产妇分娩后，体内雌孕激素水平改变，此时的孕产妇大多心理敏感、情感脆弱，面对刺激往往会情绪过激；产后夫妻关系紧张，公婆不能给予家务、经济等支持，都会令孕产妇产生沮丧、压抑情绪。孕产妇36产前焦虑、抑郁

是产后抑郁的高危因素，且可以减少自然分娩率，进一步增加产后抑郁发生风险人工助产（产钳、胎头吸引器）或剖宫产

产妇可能过度紧张、待产时间长、担心产钳或者助产器可能对婴儿有损害影响产后抑郁的多因素分析一、躯体因素（1）内分泌因素（2）躯体疾病（3）家族遗传因素

①妊娠、分娩、产后,体内女性激素水平急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础，致使神经系统机能状态不佳，内分泌状态机能不稳定。

②

其次是产时、产后并发症、产前心理状态不良、分娩知识缺乏、心理准备不足，家庭不和谐，③产后激素水平改变与产后抑郁症的发生有一定关系，可能会增加其发生率。二、其他因素

①目前孕妇多为独生子女-年轻-初产妇，无生育经验，往往担心妊娠、分娩会影响容貌和体形美观、产后夫妻关系发生不良变化，容易出现紧张、焦虑、抑郁、失眠、激惹等症状，不良情绪影响体内代谢，反过来加重情绪变化，形成恶性循环，增加产后抑郁症的发生，加强心理干预是非常有效的方法。

产后抑郁相关影响因素-----解析孕产妇37产后抑郁症的预防（综合干预）一、加强孕期检查和宣教工作做好孕妇/家属围产保健心理卫生知识宣传定期指导正确认识孕产期出现

的不适二、分娩时高超接生技术注意心理疏导三、注重产褥期心理状态产褥期是产妇变成母亲的心理转换期也是产后抑郁多发期做好母婴各方面健康指导强化亲属尤其丈夫对产妇的良好态度有抑郁倾向，及时进行心理疏导（扼杀住）

产后抑郁症不仅影响产妇健康，对婴儿也有影响（携婴自杀，伤害婴儿）所以对产后抑郁症应给予重视：首先加强对孕妇围产期保健，帮助她们在生理和心理上做好准备。

接受妊娠、分娩、哺乳和育婴知识的培训,减轻对妊娠、分娩和养育婴儿的紧张恐惧心理。

适度锻炼身体、保持营养丰富饮食、多吃谷物、蔬菜、水果，创造安静、闲适健康的的休养环境

孕产妇38产后抑郁症的治疗二、维生素D低水平维生素D与孕产妇抑郁有一定的相关性。定期测量血清维生素D水平，并根据测量值、孕周及户外活动情况进行适量的维生素D营养干预对改善抑郁症状具有积极作用维生素D补充对抑郁症的支持治疗也曾一度成为国外关注的焦点一、目前，抗抑郁治疗是主要治疗方案其中以选择性5-HT再摄取抑制剂的应用最为广泛舍曲林及帕罗西汀均是选择性5-HT再摄取抑制剂，在抗抑郁治疗中均有较好疗效通过选择性抑制5-羟色胺受体，刺激多巴胺神经元突触前膜上的5-羟色胺2A受体，阻断5-羟色胺的重吸收，抑制多巴胺的释放，降低突触前膜5-羟色胺浓度，延长并增加5-羟色胺的作用，发挥抗抑郁效果三、其他联合用药认知行为疗法音乐疗法中西医结合新药研究，例如brexanolone是一种γ-氨基丁酸A受体变构调节剂,其结构与内源性神经活性甾体别孕烯醇酮相同等等……………….当前产后抑郁症和非产后抑郁症的治疗方式大致相同

39产后抑郁的治疗及有关问题抗拒药物治疗，与母乳喂养相关①世界卫生组织建议产后6个月内完全母乳喂养，并在之后补充母乳喂养。母乳喂养对婴儿有诸多好处，包括免疫系统的支持、认知能力提高、增加母婴联系。②母乳喂养潜在的成本：包括疲劳、睡眠不足和通过母乳使婴儿接触药物的风险。③帕罗西汀也被认为是母乳喂养妇女的一线治疗药物④母亲服用安非他酮可能导致其母乳喂养儿癫痫发作心境稳定剂治疗：

①一部分产后抑郁症患者表现：双相抑郁发作，或重度抑郁发作伴混合特征。此时需要用到情感稳定剂或抗精神病药物治疗，②情感稳定剂包括：丙戊酸盐、锂盐、卡马西平和拉莫三嗪等③锂可在母乳中积累，但临床中母亲服用锂盐后进行母乳喂养的婴儿少有不良后果发生，如果缺乏替代治疗，可以考虑使用锂盐；

④拉莫三嗪会在母乳中积聚成更高的浓度，可导致严重呼吸暂停以及皮疹等不良反应记录，但发生率低，总体来说，它仍是相对安全的一项选择。⑤奥氮平具有良好的母乳喂养安全性，总的来说短期应用SGAs相对安全

⑥

氯氮平需要谨慎考虑，因为其在母乳中的剂量比其他SGAs高，可能有更高的严重不良反应风险。

⑦婴儿暴露于SGAS后可能遭遇的不良反应包括：失眠、嗜睡、震颤、运动异常、易怒、食欲变化、体温变化等

⑧母乳喂养的母亲在用药前应详细咨询相关不良反应，在服药的前几周，需对婴儿进行密切的医疗监护40产后抑郁的治疗激素治疗：

一、雌激素和孕激素的剧烈变化被认为是诱发产后抑郁症的因素之一，雌二醇治疗产后抑郁症是一项研究热门经皮雌激素治疗对照实验研究。

雌激素主要通过雌激素受体α抑制产后大鼠的焦虑（旷场测试）和抑郁行为(很多)。

但是长期使用雌激素治疗会引起子宫内膜过度增生，可能提高罹患子宫内膜癌的风险，且有可能形成血栓

尽管早期数据表明合成孕酮对产后抑郁症有一定效果，但这一观点已受到质疑，目前不建议使用孕酮二、催产素具有抗抑郁作用，长期的催产素治疗对哺乳并不造成影响，

近来关于催产素与产后抑郁症治疗的研究备受关注

不是所有产后抑郁症患者服用催产素均能有效减少抑郁症状，

催产素基因型、性别、早年经历与抑郁症之间似乎存在着复杂的关系，

关于催产素治疗产后抑郁症还需进一步研究，未来催产素并不一定能对整个产后抑郁群体有抗抑郁作用，但可能被个体化应用。

41产后抑郁的其他治疗心理干预

①产妇往往倾向于接受心理治疗，而非药物治疗，尤其在母乳喂养时②包括认知行为疗法、行为激活、人际关系疗法、短程动力治疗等③心理治疗往往是短期的，从6~20次不等，多在10~12次认知行为治疗（Cognitivebehaviortherapy，CBT）①目前并没有统一的CBT治疗方法。②多数情况下，焦点放在母亲和孩子的关系上，从注重母亲在新角色管理

时可能得到的实际帮助到明确的育儿技能培训。另一种CBT方法通常是在为期12周的小组内进行，讨论的问题包括：

理解愉快的活动与情绪之间的联系，

找出有益于母亲和婴儿的愉快活动，

找出对母亲和婴儿健康不良的观念

学习如何获得社会支持，

利用这一课程为母亲和婴儿创造更美好的生活。④Meta分析发现，CBT不同的实施方案中均有显著的效果。

CBT联合药物治疗往往能取得更好的疗效

行为激活治疗（Behavioralactivation，BA）

①BA干预的核心部分旨在监控情绪和活动，学习行为避免，规划有意义的替代者，分解任务和解决问题，以及重视自我护理和婴儿护理。②产妇可以选择几个模块，包括：

专注于“做一个足够好的母亲”，

更有效的支持和沟通，

处理角色转换，

睡眠、沉思、产后焦虑和恐惧。③产妇选择其中的2个模块，每个模块均与3个疗程相关联。④与一般的治疗相比，基于互联网的BA干预治疗对抑郁、焦虑、工作和社会适应有显著影响，可以帮助一般情况下无法得到治疗的人群

42产后抑郁的其他治疗人际关系疗法（InterpersonalPsychotherapy，IPT）①IPT不强调病因学和因果关系，而是让患者学会把情绪与人际交往联系②IPT的基本原则是：在抑郁症的背景下，患者有社会问题，可能表现为：

人际冲突的形式（与配偶、家庭或朋友）

角色转换的问题（如成为母亲，离开劳动力）

应付殒命事件（如爱人的死亡）③IPT首先评估患者抑郁的人际关系情况，并最终将注意力集中在1个问题上，

作为治疗的初始焦点。在产后抑郁症的背景下，经常出现的问题是与女性

伴侣的人际冲突。女性家庭和朋友缺乏社会支持可能会加剧这个问题。④目的是让患者认识到人际冲突的根源，寻找解决方案，寻求社会支持。

短程动力治疗（Briefdynamictherapy，BDT）①BDT基于精神分析理论，但它是一种限制时间的干预，主要目的是帮助患者识别、理解和处理与抑郁症相关的潜在核心无意识冲突。②精神动力疗法强调患者的情绪和情感表达，处理患者的防御，识别行为中的重复模式，过去的影响，人际交往的经验，以及治疗关系。

③在整个治疗研究中，BDT的会谈次数从8个到30个不等。

④研究显示，这几种心理治疗方法在治疗同等程度的产后抑郁症状没有显著的差异，不同类型的心理干预手段似乎治疗PPD同样有效。关键在于针对患者特点，采取合适的心理治疗方法进行个体化治疗

重复经颅磁刺激（rTMS）rTMS主要通过不同的频率来刺激大脑，高频（＞1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来调节大脑分泌，改善抑郁症的神经递质和激素分泌，缓解抑郁情绪。

光照疗法①光照疗法最开始是用来治疗季节性情绪失调，有研究表明光照疗法也是用来

作为治疗非季节性抑郁的一个有效方法。②光照疗法治疗产后抑郁症最吸引人的地方在于它对婴儿没有任何的副作用。③佩戴家用可穿戴光治疗设备（光疗眼镜），每日晨光治疗60min进行5周，发现其抑郁症状有了显著改善，昼夜变化不大。④光疗眼镜对产后妇女是可行的，未来可能帮助更多的产后抑郁症妇女43产后抑郁的其他治疗电休克治疗

①建议用于治疗产后郁症重症患者以及产后精神病患者，研究显示，

相对于其他时期，电休克治疗似乎对产后这个阶段更有效但是电休克治疗产后抑郁症和产后精神病仍是有争议的，电休克可能造成治疗后几日内的认知功能受损在英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）发布的指南中，产后抑郁症的治疗并不包括电休克

中医药治疗①包括中药和针灸治疗②中医药治疗不影响乳汁分泌，有利于婴幼喂养，有其独特的优势。③运用腹针治疗产后抑郁，得到了较好的疗效，且治疗中未发现明显不

良反应。但目前针灸治疗产后抑郁症的确切机制尚不明确。

PART04照顾好*老年人44Everyonewillgrowold你我皆会变老Takenicecareoftheoldpeople背景老龄化日益严重&老年人抑郁症&关系451、①2018年，中国≥60岁老年人口数达24949万，占总人口比例17.9%。②预测2050年，中国≥60岁老年人口比例将达到35.1%2、高因此龄相关的心理疾病被日益重视。抑郁是老年人最常见的心理疾病之一3、在中国，大约有7400万中老年人有抑郁症状抑郁症状不仅增加认知功能障碍和老年痴呆等疾病的发病风险更是常见的自杀危险因素，自杀风险比常人高156%4、有预测显示到2020年抑郁将成为全球老年人群第二大致残原因老年人抑郁症老年人抑郁症患病率近年逐步升高的可能原因&

差异46

原因1中国老年人自我价值的实现主要源于在家庭和社区中的社会角色，但由于城市化和工业化的迅速发展，生活节奏加快，更小型的家庭结构削弱了中国传统文化中老年人对自身价值的认可

原因2社会经济的急剧转变，削弱了中国家庭价值观和传统孝道对于老年人心理的保护长期缺乏家庭支持和精神慰藉可能增加老年人患抑郁的可能性性别差异①老年女性抑郁症患病率（26.40%）>老年男性（20.47%）；②原因：女性寿命长，失去配偶后不能及时调整情绪，

同时由于年龄的增长逐渐失去传统家庭主妇角色，与孩子们交流减少由于传统文化因素，女性社会地位、经济收入及文化程度较低地区差异①北方抑郁症患病率（27.39%）>南方（19.7%）②原因：经济发展不平衡，卫生服务发展水平不同相关老年人抑郁症差异/量表/保护因素/健康老龄化47

居住地差异①农村抑郁症患病率（31.02%）>城市（22.34%）②农村青年劳动力涌向城市，农村老年人比例急速上升

削弱物质支持以及精神上的慰藉

农村老年人的经济、文化和社会水平普遍低于城市测量工具①CES-D量表抑郁症患病率测量结果（33.52%）>GDS-30量表（23.12%）②可能原因：GDS-30量表排除了躯体疾病的特殊内部结构，适用于测量一

般人群的抑郁症患病率③量表的诊断效用还有待进一步的研究证实保护因素①良好的家庭价值观②人际关系③传统文化中的“孝道”相关部门重视老年抑郁的防治工作，建立良好的社会支持系统，预防抑郁的发生或加重把开展老年抑郁的预防和保健工作纳入到“健康中国2030”工作规划中，实现健康老龄化老年人抑郁症老年人躯体疾病与抑郁症关系密切48中风/身体部分偏瘫

①是老年抑郁症的重要危险因素

②躯体疾病的数目与抑郁症之间显著相关③有学者表明，中风导致脑损伤可能对抑郁症发生的病理过程产生直接影响自主性需要

①是人类3种基本心理需要之一（另外两种：能力需要及归属需要）

②慢性疾病、疼痛、活动限制意味着老人日常生活、活动需更多依赖周围人；严重威胁自主性需要老年人抑郁症情感受创事件和健康经济不利事件与抑郁症关系密切49一、经历情感受创事件的城区老年人抑郁症患病的风险是未经历该类事件的1.419倍①关系需要是个体需要来自周围环境或他人的关爱、理解、支持，体验到归属感。

②与亲密朋友、邻居、亲人发生不愉快事情或亲密的人去世，意味亲友依附感或社会支持功能的部分丧失，

可使老人产生紧张、焦虑、悲伤等负性情绪。

③老年人抑郁水平与不良的家庭功能、更少的社会支持显著正相关，

与自己儿子之间