肺栓塞护理查房

肺栓塞陈**一.知识回顾二.基本资料三.病史介绍四.异常化验五.护理诊断六.护理措施七.并发症八.健康教育一.知识回顾（一）基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各种拴子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称；包括：肺血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等肺血栓栓塞征（pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型，即通常所称肺栓塞。（二）肺栓塞+深静脉血栓=静脉血栓栓塞症

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE常为DVT的并发症DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（VTE）（三）PTE流行病学特征高发病率（常见病、多发病）高病死率（如未及时诊治）高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）高漏诊率、高误诊率（四）危险因素

任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。高危因素骨折（髋部或大腿）/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等低危因素卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘坐汽车或飞机旅行）/年龄腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张危险因素

下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40%）肿瘤（在我国为第二位原因，占35%）妊娠和分娩其他少见的原因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞（五）肺栓塞发病机制1、对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死2、对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血（六）临床表现1、症状：不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率＞20次/分胸痛：胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛晕厥：PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽2、体征：呼吸系统体征：呼吸急促、发绀，肺部可闻及哮鸣音和湿罗音循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克发热：多为低热，少数病人体温可达38摄氏度以上（七）PTE的诊断在临床表现和初步诊断检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气/灌注扫描螺旋CT和电子束CT磁共振显像（MRI）肺动脉造影（八）PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现，及体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上非大面积PTE未出现休克和低血压的PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压（九）PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器二.基本资料姓名：杜$$性别：女年龄：57岁入院时间：2020年2月4日床位医生：王##入院诊断：肺栓塞Ⅱ型糖尿病高血压3级三.病史介绍患者2.3日，自觉有胸闷表现，以胸骨后明显，活动后有加重，无明显胸痛，无呼吸困难，无咯血，无明显咳嗽咳痰等，当时自觉可忍受，未重视；1天前（2.415:00左右），患者在行走约200米后自觉胸闷加重，有压迫感，伴呼吸困难及出冷汗，气喘明显，不能平卧，无咳嗽、咳痰，120送来我院急诊，急诊给予对症处理的同时完善相关检查；约15:48，患者突发心跳呼吸骤停，即刻给予心肺复苏+气管插管+机械通气，并给予肾上腺素、多巴胺等药物应用后，患者自主心率、血压恢复，为进一步治疗，2.5收治ICU，2.19日予脱离呼吸机半小时复查血气分析，患者各项指标正常，予拔除气管插管，高流量氧疗仪使用，至2.24日患者意识水平可，能有简单对答，反应较慢，四肢活动少，有自主活动，目前高流量氧疗应用中，2.23日患者最高温度38.8度，2.24日6:00体温37.9度，无畏寒寒战，无胸闷气促。四.实验室及特殊检查双下肢彩超示：未见明显异常（2.5）心电图示：ST段改变（2.10）血气：入院时：PH:7.4PCO2:45PO2:64

2月25日：PH:7.47PCO2:41PO2:126BNP：1203pg/ml胸部X：右侧气胸伴右肺上叶不张肺动脉CTA：肺动脉多发栓塞（2.17较2.5有吸收）2月5日2月24日PT：14.139.2INR:1.213.60D-二聚体：115.275.14PTA：64.417.8五.治疗原则抗感染（哌拉西林钠他唑巴坦钠）抗凝（低分子肝素钙、华法林口服）解痉平喘（多索茶碱）化痰（溴己新）营养心肌（环磷酰甘葡胺）提高凝血酶原活动度（乙酰半胱氨酸）消肿（七叶皂苷钠）益气固脱，养阴生津（参麦）护胃（艾司奥美拉唑钠）对症支持治疗（维持水盐电解质平衡、控制监测血压、血糖等）六.护理诊断潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤与肺栓塞有关潜在并发症：出血与抗凝剂应用有关潜在并发症：再栓塞气体交换受损与呼吸衰竭伴肺部感染有关体温升高与肺部炎症有关躯体活动乏力与肺栓塞致脏器缺血缺氧有关自理能力缺陷与活动减少、卧床以及各种管路留置有关营养失调低于机体需要量知识缺乏与患者及家属缺乏疾病的相关知识有关焦虑与突发的严重呼吸困难、胸痛胸闷有关进食模式的改变与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足有关排便异常与药物（替加环素）应用有关泌尿系统感染可能与留置导尿有关并发症：失禁性皮炎肺部感染七.护理措施潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的各样方式和吸入氧分数。休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻患者恐惧心理，以降低耗氧量。呼吸状态：严密检测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密检测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录H出入量，维持水、电解质平衡。潜在并发症：出血密切观察出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等观察有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见。因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。抗凝治疗的护理按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，检测疗效及不良反应治疗期间需定期测定INR。潜在并发症：再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。保持大便通常，避免用力卧床期间所有的外出检查均要平车接送气体交换受损与肺栓塞有关1.观察患者的呼吸频率，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况。2.遵医嘱应用抗生素、祛痰药，注意观察疗效和不良反应。3.病人采用舒适的卧位，注意保持合适的温度和湿度，以充分发挥上呼吸道的防御功能。体温升高与肺栓塞有关1.遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病，并给予充足的营养和水分，增加体质。2.保持空气新鲜，床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3.密切观察生命体征，做好各项基础护理（如四次口腔护理）出现发热，遵医嘱合理用药和物理降温；4.各项操作严格无菌操作，特别是吸痰，每日呼吸机表面擦拭，每周更换呼吸机管路，注意手卫生，防止医源性感染。躯体活动乏力与肺栓塞致脏器缺血缺氧有关

1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动，保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。2.全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围被动运动和按摩，促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩。自理能力缺陷与活动减少、卧床及各种管路留置有关

1.给予充足营养（高热量、高蛋白、高维生素易消化)和水分。

2.做到六勤：

勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换

。3.保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床减压护理

4.及时清理大小便，避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。5.注意保暖，促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。注意避免皮肤潮湿。6.妥善固定各种管路，保持畅通。营养失调低于机体需要量1.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充适宜水分、防止便秘、腹泻。2.保持口腔清洁，给予患者鼻饲流质3.注意鼻饲液的速度和温度，给予患者半卧位防止鼻饲液返流。及家属缺乏疾病相关的知识有关1.评估病人知识缺乏与患者及家属对疾病知识的认识程度和接受知识的能力；2.向患者及家属宣教呼吸衰竭、冠心病的基本知识及治疗的难度，避免各种诱发因素。焦虑与担心疾病的预后有关

向病人及家属讲解疾病的相关知识，做到患者配合治疗，取得患者家庭支持，指导病人家属了解康复治疗的重要性向患者及家属介绍病区环境，床位医生，责任护士等，熟悉环境，融入环境；指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。

教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等

通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。

操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项(缓解焦虑：听音乐、看电视、看书、冥想等休闲活动).进食模式的改变与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足

1.鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。2.如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。3.加强做好口腔护理。排便异常：与药物应用有关有关1.密切观察患者大便的情况，准确记录大便的色、质、量2.病情允许，及时停用替加环素3.及时清除大便，保护肛周皮肤，长期腹泻者给予思密达或蒙脱石散，定时监测电解质，白蛋白值，增加营养泌尿系统感染与留置导尿有关1.遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病。2.保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3.密切观察生命体征，做好会阴护理。4.各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，每周更换集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。5.按需留取尿培养八.并发症失禁性皮炎1.患者使用替加环素致大便失禁，如病情允许，尽早停用2.保持皮肤干燥，减少局部摩擦3.大便后，及时清洁皮肤，用一次性软布轻拍，或者直接冲洗皮肤，不可用力摩擦4.患者一日至少两次侧空，皮肤与空气接触肺部感染1、遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病，并给予充足的营养和水分，增加体质。2、保持空气新鲜，床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3、密切观察生命体征，做好各项基础护理，出现发热，遵医嘱合理用药和物理降温；4、各项操作严格无菌操作，特别是吸痰，注意手卫生，防止医源性感染。5、及时吸痰，保持呼吸道通道；6、防止各种管路的逆行感染，及时更换集尿