心理咨询师国际规范化培训：导学

心理咨询师国际规范化培训导学与案例解析——魏霞Unit

27案例解析案例一背景信息

基本信息：女，44岁，初中肄业，空调销售员，离异后复婚

主诉：“看看自己到底是精神分裂症还是双相？”

现病史：2002年因自己家奶牛死了开始出现眩晕，耳鸣，转头像飘一样。诊断为美尼尔综合征。使用倍他定、银杏叶等治疗后好转。但后来反复出现这样的眩晕、喘不过气来、恶心、呕吐及眩晕后的高血压情况，着急上火后明显，使用倍他定、银杏叶等治疗后无效果，改用中药治疗仍无效果。有季节性，每年4、5月份及冬季明显。2015年后无发作。2008年离婚后出现购物，花2000-3000买床上用品，自觉便宜，所以买。感觉空白、麻木，不知道想什么，无目的的走，正好碰到就买了东西。因焦躁，情绪不稳定于2010年及2013年各服用过1个月黛力新，早、中午各一片。感觉兴奋、话多，有力气，活动多，因觉得自己不是抑郁症而停药。背景信息

于2014年9份开始出现烦，坐卧不宁，喊，发脾气，特暴躁，来回走，忍不住和人吵架。失眠，有困意，但是睡不着。伴有眩晕，担心自己会不会得脑出血，担心死了别人就会花自己挣来的钱等等。服用中药治疗3个月，最后1个月服用氟西汀2粒，劳拉西泮片1-2片，无效果。换了一家医院住院，按照“美尼尔”治疗7天仍不好，查房时被建议出院看抑郁症。出院当天早上5点多听到有人叫自己名字一次，但是发现没有人，怀疑是见了鬼了。回家后常有听到有人叫1-2声自己名字的时候，都是发生在晚上睡着时，自述是被声音惊醒了。

2014年12月自述出现“幻视”，闭着眼睛半睡眠时看到别人看不到的画面，画面内容种类多，如：看见自己上船了，看到有人穿孝服、是清朝人，看到自己在岸边、要摔下去等等，都是没有发生过的奇怪的事情。常有大声吼，心烦像有1千只蚂蚁在咬，不能听拖地、看电视、水龙头的声音等，听到特别烦。背景信息

没有原因的又哭又笑。情绪控制不住，耳鸣重，觉得自己快要疯了，大吼后情绪可平稳。2014年12月15日主因“烦、幻听、幻视”就诊于精神科，诊断为精神分裂症，建议住院，但患者拒绝，开始服用舍曲林50毫克Qm，舒肝解郁胶囊2粒，Bid，喹硫平片2片

Qn，丁螺环酮片2片，Tid，三日后舍曲林改为100毫克Qm，服药1个月后幻听消失，“幻视”有时出现。服用至2015年12月，烦躁减少，情绪平稳，可工作，但是感觉自己变傻。2015年底出现情绪低，没有兴趣，听不懂别人说话，不想说话，不想动，洗漱都困难，1个星期都不洗头，觉得没有意思，但并不想死。工作不受影响。住院诊断是单纯抑郁，治疗（舍曲林100毫克Qm，喹硫平片2片Qn，丁螺环酮片2片，Tid,丙戊酸钠0.4

Bid）40天后恢复如常,觉得情绪特别平稳，不急不缓，不容易生气。背景信息

2016年3月到8月出现兴奋、话多、见人就想说话，中午不用休息，办美容卡、健身卡，通过扫微信领取小东西，走路快，觉得自己牛、自己了不起，能贷款出来那么多钱，就想着买买买，花了3000多块钱买床上用品。晚上干活儿到11、12点，洗衣服、搞卫生等。工作效率高，无与人冲突等。就诊后医生调整药物：舍曲林减为50毫克，其他药物不变。1个月后逐渐恢复正常。2017年4、5份医生建议可减药试一试，丙戊酸钠减为0.2Bid，出现情绪不稳定，易怒，烦，容易与人吵架。后丙戊酸钠恢复为0.4Bid，平稳。近一年服用药物：舍曲林50毫克Qm，喹硫平片1片Qn，丁螺环酮片2片，Tid,丙戊酸钠0.2

Bid。近两个月觉得自己又是买买买，内裤一起买7、10条，洗发水买三种，觉得便宜。觉得兴奋，不蔫了，说话快，正常工作。近两天又迷茫，觉得没有意思，失落，来北京了也不想出去转转，不想动。背景信息

既往史：常感胃部“烧、痛”等不适。12岁时因向燃烧的煤油灯内加油而被烧伤面部、左手，半月后恢复如常。21岁时车祸，昏迷8小时，头部有缝合，但无颅内出血，无耳部出血、流液。醒后头疼，不能回忆被撞过程。1个月后恢复正常。无抽搐发作，服用“镇脑宁”半年，无任何后遗问题。无怕见车情况，无情绪、记忆力变化。

个人史：胞4行2，一姐，一妹，一弟。足月平产，发育正常。自述天生乐观派，可能遗传妈妈，容易跟人打成一片。经常担心，性格死板，做事情认真，注重细节及秩序感，做事情总是考虑周到。整洁，没有什么爱好，只喜欢做家务，要是家里东西没有收拾好就上班会不舒服，但不影响工作。小时候常被妈妈、爸爸打，不敢回家，想去跳井，因看到井里脏而没有跳。不敢回家时躲奶奶家，回家就被打，想着不如死了算了。小时候跟姐姐发生矛盾时，父母说自己要强；跟弟妹发生矛盾时，父母说自己不让着小的。背景信息•

常抢姐妹弟的东西，如玩具等，有时抢了后用脚踩坏。总觉得自己不受待见。经常与人因为小矛盾、对方不道歉而打架。病后加入了相关的病友微信群，想办法调节自己：1是学习疾病相关知识；2是悟：经历的事情多了，认为过去的就过去吧。

家族史：爷爷、奶奶、姑姑、姐姐、妹妹均有高血压病史，爷爷因脑血管病去世。爸爸性格暴躁，一言不合就摔碗，经常打妈妈，不愿意同学到家里叫自己，担心同学看到，因此而自卑。妈妈容易抑郁，夫妻关系不好，觉得没有意思。喜欢唱戏，常通过唱戏、与邻居聊天排解情绪。父母已故（2005年

母；2004年

父

脑出血）。•

丈夫：脾气不好，暴躁，内向。订婚后及结婚后夫妻经常因为小事吵架，被丈夫打，耳膜穿孔两次。被打后想过撞车、上吊，但没有实施。背景信息•

2010年因二女儿有病而复婚。姐姐：胆小，怕事，有“抑郁”，不想见人，不想洗漱，想死。妹妹爱整洁。•

弟弟：未婚。迷恋网络，17、18岁时出现经常躺着，不干活儿，2、3个月后恢复。多次类似复发。姐弟间有5、6年无来往。大女儿：性格像自己，急躁。二女儿：先天性心脏病（房间隔缺损），2013年做了手术。性格像自己，整洁，有秩序感。•

访谈中，患者言语流畅，语速快，常有需要医生打断的时候。曾经就诊的资料都整理的有序，服药依从性好。

初步诊断：边缘型人格障碍强迫性人格特质咨询启示：2002自家奶牛陆续死了几头后倍他定、银杏叶、中药无效果年美尼尔综合征开始出现眩晕，耳鸣28岁2013服用黛力新2片/d。用药后出现兴奋、话多，精力好，活动多等表现服用1月后停药上述症状消失。年眩晕，睡眠差38岁2014住院按“美尼尔”治疗7天效果不好，睡眠时听到有人叫自己名字，“幻视”舍曲林、喹硫平、丁螺环酮，烦躁减少，情绪较前平稳烦躁，坐卧不宁，忍不住和人吵架同时伴有眩晕年40岁2015无原因的出现情绪低，话少，做事丧失兴趣，听不懂别人说话，个人卫生住院治疗，诊断单纯抑郁，40天后恢复如常没有消极想法，能坚持工年作，但痛苦感明显懒于料理，感觉活着没意思39岁2016年兴奋、话多、经历充沛，活动增多，觉得自己牛、总是想着买买买，冲动消费，工作效率高舍曲林减至50毫克，其他药物不变，1个月后上述情况明显减轻被诊断为“双相障碍”40岁初步评估诊断

参赛：边缘型人格障碍+强迫性人格特质

志梅：广泛性焦虑伴抑郁+冲动控制障碍+强迫性人格特质

苏龙：广泛性焦虑障碍+强迫性人格障碍

秀清：广泛性焦虑障碍+强迫型人格障碍，待除外药物所致双相及其障碍咨询启示：出生12岁21岁23岁•胞四行二，有一姐一妹一弟•因向燃烧的煤油灯内加油而被烧伤面部、左手•住院治疗半月后逐渐恢复如常•8•丈夫小学文化，性格内向，脾气暴躁•二人经常争吵，自诉冲突时被丈夫打头部致三次耳膜穿孔•2008年因频繁的矛盾离婚，2010年因小女儿做手术之事复婚车祸，昏迷

小时，无耳部出血、流液等•父亲性格暴躁，一言不合就摔碗。•爷爷、奶奶、姑姑、姐姐及妹妹均有高血压病史•父母关系差，吵打了一辈子。母亲经常打骂子女，患者因调皮被打最多•昏迷

小时8•醒后头疼，不能回忆被撞过程。

个月后恢复正常，服用“镇脑宁”半年，无抽搐发生1初步评估诊断道龙老师：

精神疾病：1、间歇性暴怒

2、外伤性脑损伤

神经系统：椎基底动脉供血不全

参赛：边缘型人格障碍+强迫性人格特质

志梅：广泛性焦虑伴抑郁+冲动控制障碍+强迫性人格特质

苏龙：广泛性焦虑障碍+强迫性人格障碍

秀清：广泛性焦虑障碍+强迫型人格障碍，待除外药物所致双相及其障碍咨询启示：

双相？•

40年来只有一次抑郁发作，住院是因为医保报销•

药物减量症状减轻

精神分裂症？•

都是早晨或者中午瞌睡时出现奇怪画面，21岁前没有

强迫型人格特质？•

平时性格外向，脾气急躁，做事认真，注重细节及秩序感•

平常不是那么爱较真的，都是某件事情引起来，才会冲动的•

喜欢与人交往，人际关系好，组织群带来大家互助

边缘人格障碍？•

当小姑娘的时候，也没像这样发脾气，是结婚以后比以前多；脑外伤之后•

如果是没人惹你，没有没事儿自残自己，活着没有意思•

别人是一个人，我也是一个人，天生我材必有用，我到哪里都能找到工作，找工作还挑老板呢，我非常自信咨询启示：

生物：•

丙戊酸钠不好使可以用奥卡西平，如果愿意可以吃丁螺环酮+体能的训练•

调控血压

心理：•

CBT认知行为疗法，在不能改变婆婆、不能改变老公的现实情况下，咨询师告诉你怎么和他们相处•

给老公做动机面询

社会：•

找一个和丈夫相反的老板，温柔的老板，天天让你笑得老板•

假如老公不好，不是还有女儿吗？小孩长大了，你就有幸福的日子咨询启示：

一元论：•

她主要是什么病，你就要解决这些问题，明显现在最主要的是冲动控制的问题

治疗顺序：•

给高分的答案一定是有顺序

首诊医生：•

丙戊酸钠，如果副作用比较大，掉头发、视觉不好、震颤，那就会用奥卡西平或者加巴喷丁，同时也给她思瑞康，避免大脑功能不好出现幻听，思瑞康的抗焦虑作用要大于丁螺环酮，也可以用安慰剂的效果，她认为好不需要拿掉

祝学习愉快！Unit27

案例解析案例二背景信息

基本信息：女，31岁，未婚，医学专业博士毕业，现从事保险公司医学审核工作

主因：想知道自己现在的状态是否能重新回到儿科工作

主要困扰：来访者在读博士之前曾经在儿科急诊室工作，取得主治医师职称。由于经常面临儿童死亡，心里留下很多负面情绪，在医院工作两年后有了自杀想法和行为。之后母亲患上严重的抑郁症。•

3年前，母亲好转后，她自己又陷入了痛苦中，因情绪低落，抑郁，睡眠质量差，体重下降等症状，做过电话咨询，确诊“抑郁症”，经心理咨询病情稳定，此后每年心理咨询随访。•

1年半前，来访者到一家保险公司从事医学审核工作，能够胜任工作，还兼做一些项目。背景信息•

一年多来，每1-2周会去拜访导师，和同学电话交流，写心情日记，2-3个月看一场音乐会。近期体检正常。饮食、睡眠正常，大小便正常。•

来访者觉得目前病情稳定，适应能力增强，想回去导师所在的儿科当医生，或者到私立医院当儿科医生（私立医院病人数有一定限制，工作强度相对小）。如果不适合回去当儿科医生，她也能接受现在的工作状态。•

她认为回去做儿科医生的压力有：要进行1-2年的规范化培训和住院医倒班；医疗工作强度大；医患关系紧张。

个人情况：来访者性格外向，喜欢音乐、运动，近三年参加马拉松半程赛。背景信息

家庭情况：来访者为独生女，父亲经商，性格倔强，强势，原来不接受家人有抑郁症的诊断，现在愿花精力陪伴家人，也接受女儿离职一事。母亲全职太太，10年前车祸伤，6年前患抑郁症，服用文拉法辛缓释片75mg至今，排斥心理咨询，病情改善，每年会在春末或秋末复发一次，1-2月后能改善。初步评估诊断•

首诊——持续性抑郁障碍重性抑郁型——父亲、母亲分别咨询2014年2016年2018年•

随诊——要健康，不“较劲”•

职业咨询——抑郁症治疗起效后，想挑战自我咨询策略我在最差的状态下，跟张医生你求助，你们都始终愿意在那边听我说话，用你们生命当中最宝贵的时间听我说话、来帮助我，这是对我最大的一份温暖，这个变成了我内心最深处的东西，告诉我不要放弃。由于最差的时候仍有人在关爱你，我带着这颗心重新去看了看外面的世界、我父母、我朋友，我也看到他们对我的爱，只是他们表达的方式不太一样。我爸妈可能不擅长用语言表达，但是他们挣很多钱给我，提供给我优质的学校，我不求他们在这个基础上面再做任何事情，我觉得他们已经做得很好了。因为我觉得在我最糟糕状态的时候，他们还能够尽量去理解我这个疾病，希望我过得开心。我愿意去修复跟我爸的关系，修复一点，之后偶尔还是会有冲突，再修复一点，再冲突，就是这样的状态。咨询策略

因为是新年，我很感谢你们。之前我觉得自己是站在悬崖上的一个状态，你们拼命地拉我回来，给我这个电话可以打。

所以有时候我在工作上碰到问题，以及在地铁里的时候，只要想起这个事情就会很温暖，有时会流泪。这变