员工健康状况登记表全集文档

r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）员工健康状况登记表全集文档员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。填表日期：年月日姓名出年日期性别L-LJ/亠冈位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打V,如否打X）吸烟：是□否口已戒口饮酒：是口否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？是口否口3、有时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛？是口否口5、您经常咳嗽吗？是口否口10、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否口六、您的体检次数：一年一次口半年一次口二个月一次口基本不参加口病史征询1、您是否有咼血压、咼血脂、糖尿病？否□是口患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否有口您是否有冠心病、中风病史？否口是口患病年数您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？否□有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有口

您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否□有口您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有口您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有口3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或咼强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否□有口4、您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否□有口您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否□有口您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否□有口您曾否受伤造成骨折或骨裂现象？否□有口5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有口肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有口水痘否□有口其它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。声明人签名（印章）：日期：健康状况跟踪时间跟踪了解情况签字/日期

表6：开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓名班级年龄性别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）日日日日日日日日日日日日日日家长签字监护人：2年月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。

编号省市区街道健康状况登记表姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定家庭住址邮政编码过敏史□药物□食物□其他血型□A型DB型口0型DAB型口曲阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：口正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费□500及以下口500-1999□2000-2999□3000-4999口5000-9999□10000以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注

文化程度职业电话电子邮件住址遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理査体体温°C脉搏下/分呼吸血压体重Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身营养情况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好：嗜好：现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD□肺炎□支气管