公共卫生考核(疾控部分)

根本公共卫生疾控局部

考核及评估苍南县疾控中心2021年9月考核评估内容高血压管理〔30分〕糖尿病管理〔25分〕肿瘤、冠心病、脑卒中等其他慢性病综合管理〔20分〕慢性病的网络直报与汇总登记工作〔20分〕公共卫生信息收集与报告〔10分〕传染病报告高血压管理高血压发现率≥6％高血压标准管理率≥80％〔标准管理：包括定期随访和服药，高血压随访次数根据?浙江省高血压防治标准?分级管理要求高血压管理人群血压控制率≥30％；35岁以上人群首诊测血压率≥95%。浙江省高血压社区综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求社区卫生服务机构组织管理1.1制定本社区高血压综合防治工作计划1.2制定与实施内部质量控制人员设置与培训2.1配备相应社区防治人员2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名2.3社区防治人员专业知识考核合格率≥90%人群管理3.1全人群管理率≥60%健康教育4.1人群健康教育覆盖率≥95%高危人群健康指导5.1对筛查出高危人群进行登记5.2高危人群健康指导与干预率≥60%浙江省高血压社区综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求社区卫生服务机构患者筛查与发现6.1社区35岁以上首诊病人测压率≥95%6.2社区高血压患者检出率≥8%对患者随访管理7.1管理率≥90%，规范管理率≥60%7.2急性事件报告准确率≥95%防治效果8.1服药率≥60%8.2血压控制率≥30%8.3心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料9.2各类统计资料上报/录入率达100%考核评估指标解释全人群管理率计算方法：社区纳入管理人数/社区35岁以上总人数×100%指标要求：全人群管理率≥60%指标解释：人群管理指开展高血压健康教育、建立健康档案且至少每两年更新1次档案信息和测量1次血压社区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计

人群分类管理概念及要求〔一〕实行全人群分类管理高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者；正常血压者高危人群判定标准正常高值血压〔收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg〕，同时伴有以下一项及以上危险因素者：男性＞55岁，女性＞65岁；超重或肥胖〔体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm〕；高血压家族史〔一、二级亲属〕；吸烟；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次〕；长期膳食高盐〔食盐量≥10克/日〕；缺乏体力活动；血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。警惕高血压病人的一些危险行为饱餐后立即冲热水澡长时间搓麻将、看惊险的或悲剧性的影视片、看剧烈的球赛发生较严重的腹泻时没有及时看医生情绪极度冲动，例如与他人吵架或剧烈争论等容易发生中风便秘时，用力屏气中风入院前如何自救警惕中风先兆：一侧手或脚麻木、无力，全身疲倦口眼歪斜头痛、头昏、颈部不适，突然晕倒恶心、剧烈呕吐视力模糊，或突然耳聋性情改变中风入院前如何自救发生中风后，怎么办？不要惊慌，让病人保持安静，立即求救让病人平卧，头部略抬高，保持呼吸道通畅如频繁抽搐可将薄木片缠纱布置入上下牙间，防止舌咬破立即量血压，当血压较高即服降压药中风不是疑难病例，属于危重病人原那么上，强调就近抢救！体育运动再好的药物，也替代不了体育运动的作用。体育运动可使人身心舒畅、血压稳定，是高血压非常重要的非药物治疗手段之一有氧运动高血压病人的运动量要视病情轻重而定体育运动本卷须知

并非所有的高血压患者都适合运动并非所有的运开工程都适合高血压病人只有适度的运动才有降压效果运动要坚持选择适宜的锻炼时间冠心病危险因素评分指标描述(每项指标记分一次)记分家族史心梗，冠脉再通，父亲或兄弟55岁前猝死，母亲或姐妹65岁前猝死1吸烟现在或6个月之内吸烟1高血压两次测量收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,服用抗高血压药1血脂异常LDL>130mg/dL或TC>200mg/dL，HDL<40mg/dL,服用降血脂药1HDL>60mg/dL-1空腹血糖两次测量均≥100mg/dL1肥胖BMI>28kg/m2，男腰围>95cm，女腰围>85cm1生活方式每周中等强度体力活动<150分钟1运动心血管意外风险分层分层依据措施低男<45岁，女<55岁，计分≤1从事一般运动锻炼没有限制，无需进一步健康筛查中男≥45岁，女≥55岁，计分≥2从事剧烈运动建议进行医学监督下的运动试验高具有心肺功能症状体征一项或一项以上，或已确诊心血管、呼吸、代谢疾病需进行医学监督下的运动试验，其运动处方的制定应有临床医生参与，在确保运动计划没有安全问题之前，运动锻炼应有医学监督，之后定期访视运动锻炼情况生活习惯保证良好的睡眠在生活中，对高血压病人血压影响最为显著的是失眠控制看电视和用电脑的时间长时间看电视和用电脑会引起血压升高天天洗脚，胜过吃药洗澡降压合理膳食低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克:烧菜时少放盐；低脂肪,通常每人每天烧菜用油不应超过25～30克〔即0.5～0.6两)：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克；脂肪供能＜30%，饱和脂肪＜10%高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日25~30克适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克高血压病人饮茶宜淡不宜浓考核评估指标解释35岁以上首诊病人测压率计算方法：35岁以上首诊测压病人数/35岁以上首诊病人总数×100%指标要求：社区35岁以上首诊病人测压率≥95%指标解释：首诊概念同门诊日志中的初诊，指本年度因不同疾病首次至社区就诊的病人首诊测压指电子病历/门诊日志上有血压测量记录

详见附表考核评估指标解释高血压患者检出率计算方法：社区建档高血压患者数/社区总人数×100%指标要求：社区高血压患者检出率≥6%指标解释：社区建档指社区对各种途径发现的新确诊/既往确诊高血压患者建立管理档案、掌握主要信息社区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计

考核评估指标解释高血压患者(标准)管理率计算方法：按要求(标准)管理患者数/社区建档患者总数×100%指标要求：高血压患者管理率≥90%，标准管理率≥80%指标解释：患者管理指当年已纳入分级管理、制定并实行干预标准管理指当年符合高血压分级管理频次和内容要求且记录资料完整无逻辑错误社区建档患者不包括死亡、迁出患者详见随访表成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁〕类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90其它心血管病危险因素1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

吸烟3.

缺乏体力活动4.

血脂异常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥85cm，女性≥80cm)6.早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)

须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

明确是否存在靶器官损害1.左心室肥厚2.颈动脉内膜增厚，斑块3.肾功能受损并存的相关疾病1..心脏疾病2.糖尿病3.脑血管疾病4.肾脏疾病5.周围血管病6.重度高血压性视网膜病变

根据心血管总体危险量化估计预后

危险度分层表

血压〔mmHg〕其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将?中国高血压指南?〔2005年修订版〕的高危和很高危分层合并为高危考核评估指标解释高血压患者(规律)服药率计算方法：(规律)服用降压药物患者数/社区建档患者总数×100%指标要求：高血压患者服药率≥60%指标解释：服药指当年服用1种及以上降血压药物治疗

规律服药指当年累计9个月以上时间坚持服用1种及以上降血压药物治疗社区建档患者不包括死亡、迁出患者

考核评估指标解释高血压患者血压控制率计算方法：年末血压＜140/90mmHg患者数/社区建档患者总数×100%指标要求：高血压患者血压控制率≥30%指标解释：年末血压指当年最末一次随访测量或记录的血压值，建议选择同月份(如12月份)血压进行血压控制率群体评估社区建档患者不包括死亡、迁出患者

糖尿病管理糖尿病发现率≥1%糖尿病标准管理率≥70%糖尿病管理人群血糖控制率≥25%考核评估指标解释糖尿病发现率计算方法：辖区内发现并建档的糖尿病人数/辖区总人数×100%指标要求：辖区糖尿病发现率≥1%指标解释：辖区建档指辖区对各种途径发现的新确诊/既往确诊糖尿病患者建立管理档案、掌握主要信息辖区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计

考核评估指标解释糖尿病患者标准管理率计算方法：按要求标准管理患者数/社区建档患者总数×100%指标要求：糖尿病患者标准管理率≥70%指标解释：标准管理的标准为同时满足以下二个条件：定期随访〔至少每季度一次〕和服药社区建档患者不包括死亡、迁出患者见随访表考核评估指标解释糖尿病患者血糖控制率计算方法：空腹血糖≤7.0mmol/L患者数/社区建档患者总数×100%指标要求：糖尿病患者血糖控制率≥25%指标解释；社区建档患者不包括死亡、迁出患者

肿瘤、冠心病、脑卒中等其他慢性病综合管理开展以肿瘤、脑卒中、冠心病等重点慢性病的初访、随访和干预情况及时进行记录，记录内容完整、清楚。详见随访表1、2、3、4针对健康档案提示的健康问题，责任医生开展免费上门随访效劳，所有新发病人在1个月内进行初访，初访后每年随访1次，免费上门效劳的户随访率≥95％，并填写随访记录卡，随访记录内容完整慢性病的网络直报与汇总登记工作

及时将各种渠道发现的糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病等慢性病进行网络直报，报告率到达100%，及时率、完整率和准确率达95%。详见报告卡及时将糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病等重点慢性病的初访及初访后的随访内容录入慢性病网络监测系统做好高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病等重点慢性病的汇总登记工作，特别是重点慢性病社区管理年度汇总表。公共卫生信息收集与报告掌握辖区人口出生、死亡等根底资料，及时对死亡个案进行死因调查和网络直报，报告率达100%，及时率、完整率和准确率达95%，死因不明诊断比例≤5%详见死亡医学证明书

重性精神疾病患者管理考核指标重性精神病病例发现率≥2‰重性精神病标准管理率≥60%。一、效劳对象重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性病症，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等二、效劳内容〔一〕建立健康档案〔二〕随访：每年至少随访4次；随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理详见随访表慢病监测报告卡常见问题

年龄与职业年龄大于100岁年龄与疾病年龄与疾病性别与疾病O24妊娠期糖尿病性别与疾病性别与疾病性别与疾病编码与诊断不符

传染病疫情

报告

一、报告病种1、法定传染病(1)甲类传染病(2种)：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病(26种〕：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。(3)丙类传染病〔11种〕：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。(4)卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病2、其他传染病省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他爆发、流行或原因