低血糖诊疗常规

低血糖症【病史采集】1．低血糖症状：交感神通过分兴奋而致饥饿感、恶心呕吐、心悸、出冷汗、手足震颤，严重者可出现神经精神症状（头痛、头晕、反映迟钝、精神异常、抽搐、大小便失禁、昏迷）；2．低血糖症发作特点：空腹抑或餐后出现症状，进食能否缓和，发作时间、程度、缓和状况；3．有无诱因：激烈运动、长久饥饿、腹泻、大量饮酒；4．特殊用药史：降糖药、水杨酸等；5．重症肝病史、肾衰及手术和某些内分泌疾病史：垂体前叶功效低下、肾上腺皮质功效低下、甲状腺功效低下等；6．有无上述疾病的症状：乏力、纳差等；7．有无血糖检查成果；

8．体重有无变化。【体格检查】1．生命体征；2．可能病因及对应体征：皮肤、毛发、甲状腺等异常变化。【辅助检查】1．空腹血糖：＜2.8mmol/L；2．葡萄糖耐量实验呈低血糖曲线；3．血清胰岛素及C肽测定：如为胰岛素瘤所致，胰岛素释放指数＞0.4（血浆胰岛素μIU/ml/血浆葡萄糖mg/dl）；4．肝、肾功效，肾上腺皮质功效及甲状腺功效测定；5．腹部脏器B超检查，胸部X线片。【诊疗原则】1．低血糖诊疗：（1）空腹、运动致使低血糖症状发作；（2）发作时血糖＜2.8mmol/L；（3）供糖后低血糖症状快速缓和。2．病因诊疗：（1）胰岛素瘤：胰岛素释放指数、胰腺B超、CT定位有助诊疗。（2）特发性功效性低血糖症：

1）午餐后低血糖，可自我缓和，非进行性发展；

2）OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平；

3）能耐受72h禁食；

4）胰岛素释放指数正常。【鉴别诊疗】1．癫痫：检查血糖可区别。2．脑血管意外：血糖可因应激而升高。3．Ⅱ型糖尿病早期体现：常在下次进餐前出现低血糖，OGTT及IRT峰值延迟。【治疗原则】1．病因治疗：（1）胰岛素瘤：手术切除。（2）医源性低血糖：调节降糖药。（3）胃肠手术后反映性低血糖：少量多餐。（4）其它内分泌疾病致低血糖：治疗原发病，补充所缺激素。（5）特发性低血糖：高蛋白、脂肪摄入量，少量多餐，抗焦虑治疗。2．低血糖发作时治疗：（1）轻者立刻进食含糖食物、饮料，不能口服者静注50%葡萄糖50ml；（2）重者及昏迷者：立刻注射50％葡萄糖50~100ml，同时予10％葡萄糖静脉点滴，直至病人苏醒，可自行进食。3．因服用优降糖所致低血糖者，需持续三天静点5~10％葡萄糖直至血糖稳定；4．有垂体前叶、肾上腺皮质功效低下者，或低血糖持续严重，可予可的松100~300mg静脉滴入。【疗效及出院原则】1．临床治愈：去除病因，血糖稳定在正常者。2．好转：血糖临时稳定，病因未除。3．临床治愈或好转，病情稳定者可出院。低血糖：血糖是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经特别是交感神经兴奋为主，体现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的体现，如意识含糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。疾病概述成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖，但血糖低于更低的水平才会造成某些症状的出现，叫低血糖症，低血糖症是指，血糖低于一种特定水平，并造成一系列症状出现，诊疗原则为：男《50mg/dl（《2.78mmol/L），女《40mg/dl（《2.5mmol/L）（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和小朋友《40mg/dl（2.22mmol/L）。当血糖浓度低于50~60mg/dl时，出现低血糖早期症状（四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、恶心等）；当血糖浓度低于45mg/dl时，出现低血糖晚期症状（除早期症状外还出现惊厥及昏迷等）。尚有一类是先天性高胰岛素性低血糖（HI），引发这个病的因素是氨基酸代谢的一种核心酶，谷氨酸脱氢酶（GDH）发生了基因突变。基本病理多数状况下，脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源。血脑屏障保护脑组织，避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触，由于酮体转运至脑组织太慢太少，明显不能满足脑的能量需求，除非正常空腹血浆酮体水平明显升高。血糖在正常调节下维持一定水平，确保以足够速率转运至脑组织。胰岛素不参加调节脑组织对葡萄糖运用。中枢神经系统内调节中枢通过快速增加肾上腺能神经系统功效，增进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反映。其它的神经内分泌反映涉及增进生长激素和皮质醇分泌，克制胰岛素分泌。肝糖输出增多，非神经组织对葡萄糖运用减少。低血糖急性反映期，肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素（见下文）起核心作用，而生长激素和皮质醇分泌反映较迟，作用较小，但这些激素长久缺少可损害对低血糖的正常反向调节作用。如果出现中枢神经系统严重血糖缺少，则高级中枢功效减少，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立刻治疗，可造成癫痫发作及不可逆的神经损伤。胰高血糖素是α细胞分泌的一种肽类激素，在人类只存在于胰岛组织。生理浓度的胰高血糖素仅在肝脏发挥作用，可快速增进肝糖原分解，增进葡萄糖释放入血。它亦可刺激糖原异生作用，激活长链脂肪酸进入线粒体的转运系统，以进行氧化和生酮。罕见的个别婴儿低血糖症是由于相对胰高血糖素局限性，伴有相对高胰岛素血症。疾病病因（1）胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素。（2）由于开会、外出参观、长久不吃早餐、收工较晚等因素使进食或加餐较日常时间推迟。（3）活动量明显增加未对应加餐或减少胰岛素用量。（4）进食量减少，没及时对应减少胰岛素。（5）注射混合胰岛素的比例不当（PZI比RI多1～2倍）且用量较大，经常白天尿糖多而夜间低血糖。（6）在胰岛素作用达成高峰之前没有准时进食或加餐。（7）情绪从始终比较紧张转为轻松愉快时。（8）出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少。（9）PZI用量过多。（10）加剧低血糖的药品。症状体现低血糖分为两种类型：（1）肾上腺素能症状涉及出汗，神经质，颤动，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除病人）。（2）中枢神经系统的体现涉及意识混乱，行为异常（可误认为酒醉），视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温减少。引发交感神经症状的血糖减少速率较引发中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差别。疾病诊疗无论病人出现不能解释的中枢神经系统症状，还是不能解释的交感神经症状，确诊时需要证据表明这些症状与低血糖异常有关，并且血糖升高后症状好转。异常低血糖诊疗原则普通为：男《50mg/dl（《2.78mmol/L），女《40mg/dl（《2.5mmol/L）（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和小朋友《40mg/dl（2.22mmol/L）。大多数低血糖见于胰岛素或磺脲类药治疗病人或新近饮酒者，诊疗普通没有困难。最初监测涉及对不能解释的意识损害（或癫痫）病人进行快速血糖测定。若有异常低血糖，应立刻推注葡萄糖（见下文治疗）。随着血糖升高，中枢神经症状快速缓和（见于大多数病人），可确诊为饥饿性低血糖和药品诱导低血糖。第一份血标本的一部分应以冰冻血浆保存，可用来测定血浆胰岛素，胰岛素原及C-肽水平，需要时可作药品监测。应测定血乳酸，pH和血酮。实验室检查可鉴别不同病因。胰岛素分泌胰腺肿瘤病人（胰岛素瘤，胰岛细胞癌）常有胰岛素原和C-肽与胰岛素平行增加。服用磺脲类药品病人，C-肽水平应升高，血中药品浓度亦应升高。外源性胰岛素诱发低血糖病人（常为糖尿病病人的家眷或服务人员），胰岛素原正常，C-肽水平下降。罕见的本身免疫低血糖病人，在低血糖发作期间，血浆游离胰岛素明显升高，血浆C-肽受抑，易检测到血浆胰岛素抗体。本身免疫性低血糖与偷用胰岛素引发的低血糖的鉴别需要特殊研究。胰岛素瘤与其它因素的饥饿性低血糖的区别在于，经常出现的突发意识含糊或丧失，在年病程中发作可变得更频繁。发作特点是进食超出6小时后或过夜空腹后发作，有时锻炼促发（如早餐前快速步行）。可自发缓和，常有病人摄入液体或糖类后病情好转的病史。血浆胰岛素水平升高［》6μu/ml（》42pmol/L）］伴低血糖，若排除偷用磺脲药和胰岛素时，则有助于提示胰岛素瘤存在。若阵发性中枢神经系统症状的其它病因不明显，病人可住院作饥饿实验（fasttest），监测其血糖，胰岛素，胰岛素原，C-肽水平。79%的胰岛素瘤病人在48小时内出现症状，而98%的胰岛素瘤病人在72小时内出现症状。若饥饿可重新出现症状，予以葡萄糖时快速好转，在症状出现时伴有异常低血糖和异常高胰岛素血症，则可确诊胰岛素分泌肿瘤。其它诊疗办法（如静脉推注甲磺丁脲）只在有使用经验的咨询中心进行，极少采用。普通来说，胰岛素瘤极小，原则X线或CT难以探及。拟诊病人在术前应去咨询中心，由经验丰富的医生作评定。饮食性低血糖症只应考虑有胃肠道手术史的病人，其餐后肾上腺素能症状可被选择性摄入碳水化合物而缓和。可通过家庭血糖监测来评定症状和血糖间关系（如餐后1、2小时及每当症状出现时测血糖）。口服糖耐量实验（OGTT）不是诊疗饮食性低血糖症的可靠办法。餐后血糖正常值①餐后1小时：血糖6.7-9.4毫摩/升。最多也不超出11.1mmol/L（200mg/dl）②餐后2小时：血糖≤7.8毫摩/升。③餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性孕妇血糖正常值①孕妇空腹不超出5.1mmol/L②孕妇餐后1小时：餐后1小时血糖值普通用于检测孕妇糖尿病检测中，权威数据表明孕妇餐后1小时不得超出10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕妇餐后2小时：餐后正常血糖值普通规定不得超出11.1mmol/L，而孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超出8.5mmol/L。通过对血糖正常值的检测，理解血糖原则值有助于您提高做好糖尿病防治。普通治疗普通急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症状予以口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓和。胰岛素或磺脲药治疗病人若忽然出现意识混乱，行为异常，建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水，应告诉病人家眷这些解决方法。一杯牛奶亦可奏效。建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片。磺脲药治疗病人，特别是长效药和氯磺丙脲，若饮食局限性，可在数小时或数天内重复低血糖发作。当口服葡萄糖局限性以缓和低血糖时，可静脉推注葡萄糖或胰高血糖素。低血糖食疗1、荤素兼吃，合理搭配膳食，确保摄入全方面充足的营养物质，使体质从纤弱逐步变得强健。2、如伴有红细胞计数过低，血红蛋白局限性的贫血症，宜适宜多吃富含蛋白质、铁、铜、叶酸、维生素B12、维生素C等“造血原料”的食物，诸如猪肝、蛋黄、瘦肉、牛奶、鱼虾、贝类、大豆、豆腐、红糖及新鲜蔬菜、水果。纠正贫血，有助于增加心排血量，改善大脑的供血量，提高血压和消除血压偏低引发的不良症状。3、莲子、桂圆、大枣、桑椹等果品，含有养心益血、健脾补脑之力，可常食用。4、伴有食少纳差者，宜适宜食用能刺激食欲的食物和调味品，如姜、葱、醋、酱、糖、胡椒、辣椒、啤酒、葡萄酒等。5、与高血压病相反，本病宜选择适宜的高钠、高胆固醇饮食。氯化钠（即食盐）每日需摄足12-15克。含胆固醇多的脑、肝、蛋、奶油、鱼卵、猪骨等食品，适量常吃，有助于提高血胆固醇浓度，增加动脉紧张度，使血压上升。物理治疗现在国内唯一含有双向调节作用的物理治疗仪器是由康纳公司生产的蓝环糖尿病治疗仪，它代表了当代物理治疗糖尿病的较高水平。静脉推注当症状严重或病人不能口服葡萄糖时，应静脉推注50%葡萄糖40~100ml，继而10%葡萄糖持续静滴（可能需要20%或30%葡萄糖）。开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，后来要重复多次测血糖，调节静滴速率以维持正常血糖水平。对有中枢神经系统症状的小朋友，开始治疗用10%葡萄糖，以每分钟3~5mg/kg速率静滴，根据血糖水平调节滴速，保持血糖水平正常。普通而言，儿科医生不主张对婴儿或小朋友用50%葡萄糖静脉推注或用》10%葡萄糖静滴，由于这样可引发渗入压变化，在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌。手术治疗非胰岛素分泌间质瘤对手术切除疗效好。病人睡前及夜间多次摄入碳水化合物时，可长时间不出现症状性低血糖（有时数年）。当肿瘤大部分切除有困难或肿瘤重新长大至一定体积时，出现低血糖症，这时可能需要胃造口术，需24小时不停予以大量碳水化合物。对口服葡萄糖疗效不好而静推葡萄糖有困难的严重低血糖症，可采用胰高血糖素治疗。对急症治疗很有效。胰高血糖素是粉剂，须用稀释剂稀释。成人惯用剂量是0.5~1u，皮下，肌肉或静脉注射；小朋友为0.025~0.1mg/kg（最大剂量1mg）。若胰高血糖有效，低血糖症的临床症状普通在10~25分钟内缓和。若病人对1u胰高血糖素在25分钟内无反映，再一次注射不可能有效，不主张第二次注射。重要副作用是恶心，呕吐。胰高血糖素的疗效重要取决于肝糖原储存量，胰高血糖素对饥饿或长久低血糖病人几乎没有疗效。胰岛素分泌胰岛细胞瘤需要手术治疗。最多见单个胰岛素瘤，切除可治愈，但肿瘤定位困难（约14%胰岛素瘤为多发性），常需再次手术或胰腺部分切除。术前，二氮嗪（diazoxide）和奥曲肽（octreotide，是生长抑素长效八肽类似物）可用于克制胰岛素分泌。有胰岛素分泌的胰岛细胞癌病人普通预后差。由于摄入果糖，半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症，治疗办法是限制或制止这些物质的摄入。发生在胃肠道术后或特发性饮食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物饮食。防止低血糖1．对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且防止低血糖发作是治疗糖尿病低血糖最佳治疗方法。在低血糖防止中应当注意做到下列几点：①合理使用胰岛素和口服降糖药②生活规律，养成良好的生活习惯③注意适量运动④自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率⑤糖尿病患者外出时应注意随身携带食物和急救卡片⑥警惕夜间低血糖夜间低血糖的症状：①恶梦②出汗，汗湿衣服③晨起头痛④晨起乏力夜间发生低血糖往往是非常危险的，有的甚至会由于低血糖而在睡梦中失去生命。怀疑有夜间低血糖存在时，应当在次日午夜2～3点检测血糖。证明低血糖后可做下列解决：睡前少量加餐或调节晚间胰岛素剂量。2．低血糖症在临床上比较常见，而低血糖是能够防止的。低血糖发作对人体身心健康，特别对中枢神经系统可造成损伤，甚至死亡。因此主动防止尤为重要。由于低血糖症病因的多样性和复杂性，因而防止方法千差万别。①临床上以药品性低血糖多见糖尿病病人以胰岛素、磺脲类药品治疗者，特别对于肝、肾功效不全的患者，在治疗过程中，胰岛素、磺脲类药品应逐步加量，避免加量过快。注射胰岛素或口服降糖药后准时进餐。亦应避免运动强度过大。同时亲密监测血糖，特别是接受强化胰岛素治疗期。糖尿病病人及家眷应熟知此反映，早期防止、早期发现和早期解决。注意Somogyi现象，以免发生胰岛素剂量调节上的错误。②对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类，特别是格列本脲在应用时更应谨慎。低血糖早期症状不明显，当一旦发生，症状很严重，应立刻静脉输注葡萄糖，最少亲密观察72小时，并不停监测血糖浓度。及时调节治疗。③使用磺脲类药品治疗时可能与其它药品发生互相作用某些药品例如水杨酸制剂、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通过削弱葡萄糖异生、减少磺脲与血浆蛋白结合、减少药品在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强磺脲类药品的降糖效应。因此，在使用增强磺脲类药品治疗时应予注意，以免出现低血糖症。④对怀疑B细胞瘤者，应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发，测定血浆胰岛素-C肽浓度，并进行B超、CT等影像学检查。方便早期发现，早期诊疗，早期手术治疗。可防止低血糖症的发作。⑤对特发性功效性低血糖症病人阐明疾病的本质，予以精神分析和安慰工作。激励病人进行体育锻炼。饮食构造适宜提高蛋白、脂肪含量，减少糖量，小量多餐，进较干食物，避免饥饿。另外，在食物中加入纤维（非吸取性碳水化合物如果胶）有一定协助。也可试用小剂量的抗焦虑安定药如地西泮（diazepam）等。⑥因乙醇可妨碍肝糖异生并增进胰岛素分泌，常在进食极少而过分饮酒后8～12h发生，因此要避免大量饮酒，特别是进食较少者。由于摄入果糖、半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症，防止办法是限制或制止这些物质的摄入。⑦对胃大部切除、胃-空肠吻合、伴有或不伴有迷走神经切除的幽门成形术者，进食后食物快速进入小肠，成果造成食物的快速吸取，增进胰岛素过早分泌，引发低血糖。因此应避免进流质及快速进食。应多次、少量高蛋白、低碳水化合物饮食。⑧Addison病、腺垂体功效低减、甲状腺功效减退者对胰岛素、口服降糖药特别敏感，易致低血糖症，应特别注意。低血糖有哪些体现虚汗；脑晕；心跳加紧；眼冒金花；颤动；饥饿感；无力；手足发麻；说话含糊不清；烦躁；性格变化；定向障碍；癫痫发作；昏迷孕妇低血糖的症状有哪些？怀孕后发生头晕、眼花是孕妇常见的症状之一。轻者可头晕眼花、步履不稳;重者可于忽然站立或行走时出现眼前发黑、视物不清，甚至晕厥。而造成孕期头晕的常见因素有低血糖、低血压、仰卧综合征和生理性贫血等