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文档简介

居家养老服务需求调查问卷：本人及家庭情况A1．受访者性别：1.男()2.女()1.1人()2.2人()3.3人及以上4.75-79()5.80以上()1.父母()2.配偶()3.子女()4.儿媳或女婿()6.其他亲戚()5.(外)孙子孙女()7.独居())4.1000-1999()5.1000以下()人；其中儿子人；女儿人。1.在本城区生活人2.在本社区生活人3.在外城区生活人4.在外城市生活人 1.给一些，平均每月元左右2.几乎不给3.完全不给 1.能()2.不能()3.还不需要()1.能()2.不能()1.很宽裕()4.有些困难()2.比较宽裕()3.大致够用()5.很困难()A12.您觉得您现在的生活自理能力是：1.完全自理()2.部分自理()3.不能自理()1.子女或孙子女照料()2.亲戚照料()3.配偶照料()4.政府、社区、集体照料()5.请保姆或钟点工照料()6.其他()居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用(按市场价格的80%左右)，您是否愿意接受？1.愿意()2.不愿意()B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下()00元()0-200元()4.300元以上()B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这服务项目服务项目需求栏服务内容点工、陪同购物等个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等管道疏通、家电家具修理、维修水电气设4.维修服务送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参与5.日常照料服务棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老6.文化体育7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等法律援助、法律咨询、权益保障、调解、8.法律服务他施等社区活动等年电大、旅游等2.健康服务公证等1.养老机构()2.与子女一起，居家养老()3.与子女分开，居家养老() 4.其他(请注明) B.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？4.2000-3000元()5.3000元()B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老

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