预防及识别糖尿病慢性并发症的技巧之一

认识及预防糖尿病

慢性并发症的技巧之一北京同仁医院内分泌科袁申元肥胖是慢性病二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。肥胖增加死亡的危险30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1%50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2%为什么体重额外增加会增加死亡的危险?主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险2型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍肥胖者50%将会得糖尿病“别得糖尿病”才是上策中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：

超重或肥胖体重指数(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖:≥110mg/dl(6.1mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖≥140mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)心脏病和糖尿病的独立危险因素增加猝死风险优于体重或体重指数的疾病预测指标中心性肥胖中心性肥胖

腰围：男性≥90厘米女性≥80厘米InternationalDiabetesFederation.Available

from2005国际糖尿病联盟（IDF）

关于代谢综合征定义的全球共识中心性肥胖——代谢综合征的核心因素伴以下4项中任意2项

TG升高：≥1.7mmol/L

HDL-C减低：男性<0.9mmol/L

女性<1.0mmol/L

血压升高：收缩压≥130mmHg

或舒张压≥85mmHg

空腹血糖升高：

≥5.6mmol/LInternationalDiabetesFederation.Available

fromIDF全球新定义

怎样去认识及预防肥胖的糖尿病人的慢性并发症病例一男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80%先行冠脉溶栓，后放置一个支架心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤”UCG示射血分数稍低于正常孪生兄弟却避免了心梗其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗冠脉造影结果基本正常怎么解释呢？二甲双胍使用情况1957-20031950196019701980199020002010医生支持率十年期临床首次使用1957糖尿病预防计划（DPP）2002二甲双胍在美国批准上市1995乳酸性酸中毒美国停用苯乙双胍1978美国“大学联合糖尿病研究计划”关于苯乙双胍的研究结果

1968糖尿病指南：二甲双胍为一线药2000UKPDS：二甲双胍治疗后死亡率/致残率1998葡萄糖合成胰岛素糖尿病基因脂肪因子炎症高血糖游离脂肪酸其它因素β细胞功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪酸血糖Stumvolletal.Lancet2005血糖控制与糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发生率每增加1％HbA1c10203040500所有糖尿病相关性终点事件心肌梗死卒中微血管并发症+21%+37%+12%+14%口服药物单药治疗的疗效比较ChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497FüchtenbuschMetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2000;108:151-163二甲双胍瑞格列奈纳格列奈阿卡波糖罗格列酮/

吡格列酮磺脲类1.5–2.059–780.5–0.89–210.5–1.020–30糖化血红蛋白(%)*空腹血糖(mg/dL)*0.8–1.038–481.5–2.060–70下降值*与对照组比较的下降值二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.DiabeticMedicine1994;11:953-960高血糖基础水平的影响

1000mg2000mg轻度糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周数12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg严重糖尿病空腹血糖(mmol/L)0周数12220200180160(mg/dl)二甲双胍二甲双胍678910910111213二甲双胍抗高血糖效应

二甲双胍在500mg-3000mg的剂量范围内有效最小有效量：约500mg

最佳控制血糖效果：2000mg对一些病例有额外益处：3000mg

体重正常和超重患者均有效胰岛素基础上加用二甲双胍

治疗糖尿病

患者获益：胰岛素用量(15-100%)高血糖(达30%)脂质异常(<10%)体重英国糖尿病前瞻性研究

06789246810HbA1c(%)随机分组后年数正常上限=6.2%传统治疗格列本脲氯磺丙脲二甲双胍胰岛素0UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:854–865.UKPDS:临床结果12%16%25%21%P=0.029P=0.052P=0.0099P=0.015NS心血管和全因死亡率

任一糖尿病终点事件心肌梗死微血管并发症12年时视网膜病强化策略7.0%HbA1c传统策略7.9%HbA1cvsUKPDS试验设计(超重)分组4209(82%)17042505非超重组胰岛素或磺脲类n=951二甲双胍n=342传统策略n=411强化策略n=1293体重指数25-3046%体重指数>3054%UKPDS34,Lancet1998;352:854-865.UKPDS34:二甲双胍和终点事件

(超重患者)传统治疗(C)强化治疗(I)二甲双胍(M)年数

终点事件患者百分比UKPDSGroupLancet1998UKPDS34:二甲双胍和终点事件

(超重患者)UKPDSGroupLancet1998糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡

42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS中风 41% NS 14% NS微血管疾病 29% NS 16% NS二甲双胍磺脲类/胰岛素

危险变化p值

危险变化p值UKPDS34:二甲双胍和心肌梗死

(超重患者)aUKPDS341998;bStratton&HolmanADA2003心肌梗死危险性降低39%(致死性/非致死性)危险性降低50%(致死性)危险性下降：血糖下降超过期望值5倍非剂量依赖性:

剂量(mg/d)<1000>1700

相对危险性

0.460.54事件患者的百分比传统治疗强化治疗二甲双胍年数干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性临床结果糖尿病相关死亡全因死亡心肌梗死(致死性/非致死性)致死性心肌梗死中风(致死性/非致死性)致死性中风随访(年)UKPDS磺脲类/胰岛素n=386710%6%16%6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利阿替洛尔n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲双胍n=75342%36%39%50%41%25%10.7UKPDS:低血糖和胰岛素

(超重患者)UKPDSGroup.Lancet1998;352:854-865.血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素67890246810随机分组后时间(年)中位%HbA1C-50-2502550随机分组后时间((年)中位变化(pmol/L)Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖合成胰岛素糖摄取脂肪分解脂肪酸血糖二甲双胍作用部位：作用弱主要作用作用弱二甲双胍对血脂的影响总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯平均变化值%P<0.05P<0.05P<0.05105-5-10-15-200DeFronzoetal.NEJM1995二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响NagiDK,YudkinJS.DiabetesCare.1993;16:621-629.基础 对照组 二甲双胍PAI-1活性

(U/mL)12周结果35302520151050

HbA1C=–1.3%

空腹血糖=–55mg/dL**P<0.001与安慰剂比较.二甲双胍治疗:体重组成的改变KurukulasuriyaRetal.D