高血压病的社区全面防治2

高血压病的社区全面防治卫生部继续教育社区行项目现场授课专家：余强授课专家所在医院：上海市瑞金医院集团闵行医院心血管内科

`ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国心脑血管病及危险因素现状心脑血管病成为中国人首位死因，

高血压是第一危险因素我国,11省市,35-64岁,31728人，与血压<110/75mmHg相比较：120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg>180/110mmHgCVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍高血压的防治现状中国（2002年）美国（2000年）

知晓率

30.2%70%治疗率

24.7%59%控制率

6.1%

34%

我们面临的高血压防治任务非常艰巨

构筑高血压防治的全面战线

社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手。党中央、国务院1997年做出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务的决策。《全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案》已于2005年推出。

社区综合防治课件主要内容高血压患者的发现和登记血压测量高血压的定义和危险分层高血压的实验室检查高血压的健康教育和药物治疗高血压诊治中的常见误区高血压患者的发现和登记

机会性筛查就医社区巡回医疗家庭访视重点人群筛查

35岁以上患者首诊测量血压高危人群筛查：有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查高血压患者的早发现早发现才能早治疗和早管理高血压患者，最大限度的减少或延缓高血压并发症的发生，应高度重视高血压的早发现

人群健康档案的建立健康体检

收集社区内已确诊患者的信息发现渠道血压测量血压测量方法血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平、血压变异、血压昼夜节律，与靶器官损害、预后关系密切定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压。优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继高动态血压监测在治疗中的意义用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可计算谷峰比值。评价谷峰比值时间治疗学体位性低血压高血压的定义和危险分层高血压的定义

“收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。

分界点——从临床角度看，高血压和正常血压的分界点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。

指标——是采用收缩压还是舒张压划分高血压？经过多年争论和研究，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。高血压定义和分类(中国,2005)---------------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)---------------------------------------------------------正常血压<120<80正常高值*

120-13980-891级高血压140–15990–992级高血压160-179

100-1093级高血压

180

110

单纯收缩期高血压

140<90--------------------------------------------------------*我国流行病学研究表明，在此水平人群较<110/75mmHg者10年中心血管发病危险增加1倍以上。*血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。

2005年中国高血压防治指南心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2

缺乏体力活动

高敏C反应蛋白

3mg/dl

或C反应蛋白

10mg/dl

左心室肥厚心电图

超声心动图：LVMI

或X线

动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿按危险分层估计预后（2005年中国指南）

血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史全面评估患者心血管危险后

很高危与高危患者中危患者低危患者必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗先观察患者的血压及其他危险因素3-6个月，进一步了解病情然后决定是否开始药物治疗观察患者3-12个月然后决定是否开始药物治疗。治疗策略高血压相关的实验室检查实验室检查的目的寻找继发性高血压的依据寻找靶器官损害存在的证据寻找其他心血管危险因素为选择降压药物提供参考信息

常规实验室检查血生化（血钾、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖≥5.6mmol时应测量）继发性高血压的相关检查对怀疑继发性高血压者，根据需要转诊至上级医院进行以下检查：血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、尿儿茶酚胺、生长激素、性激素、甲状腺激素、肾血流、肾小球滤过率、肾动脉造影、肾和肾上腺超声或CT、垂体MRI、睡眠呼吸监测等。靶器官损害相关的检查心脏方面的检查：心电图、超声心动图、胸片等肾脏方面的检查：肌酐、尿常规、肾脏B超、尿白蛋白肌酐比值、24小时尿蛋白定量等脑方面的检查：脑MRI等血管方面的检查：颈动脉超声等眼底检查高血压健康教育和药物治疗高血压的健康教育

高血压的防治策略已由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。

群体教育通过社区宣传材料、讲座、板报等形式，提高人群识别自身危险因素的能力；提高群体对高血压患病的认知。个体指导利用社区门诊、家庭访视等途径，针对个体进行危险因素的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务。

不同人群健康教育内容正常人群高血压的高危人群已确诊的高血压患者

什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。

高血压是可预防的

什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。高血压危险分层的概念和意义

非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。高血压是可以治疗的正确认识高血压药物的疗效和副作用

防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。----

防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围适当体力活动一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg乐观心态提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。——戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg

脑卒中风险减少38％冠心病减少16％总的主要心血管事件减少20％高血压的药物治疗药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34目标血压JNC-7（2003）大多数高血压患者的目标血压为<140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<130/80mmHg中国高血压防治指南（2005）普通高血压患者降至140/90mmHg以下糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下老年人收缩压降至150mmHg以下，如果能耐受可进一步降低ESH（2007）至少应低于140/90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血压。对高危/很高危患者血压目标至少低于130/80mmHg。降压药物的种类5类主要降压药物利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂低剂量复方制剂

均可作为降压治疗的起始和维持用药影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况、是否有靶器官损害或临床相关病症、是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度(适用症)降压药物供应情况和价格及患者支付能力患者既往用药经验

应根据以上情况个体化用药；尽可能选择长效降压药；没有必要过分强调