预防医学：病因与因果推断

病因与因果推断CauseofDiseaseandCausalInference第一节病因的概念第二节病因研究的主要方法第三节病因的推断标准内容第一节病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式病因概念的发展Lilienfeld的病因定义Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsfrompartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.

不同学科由于研究的出发点不同，对病因的理解也不完全一致。如认为冠心病的基本病因是动脉壁组织增生所引起的细胞病变，实际上这是发病机制的研究。从流行病学观点来看，发病机制的研究固然重要，但病因的概念必须更为广泛，必须不受这种狭窄的观点所限制，而应当从常见的多因素病因以及从可以影响这些因素的预防策略来考虑。现代流行病学的病因定义

那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。简单来讲，病因就是能够引起人类疾病的各种社会因素、自然因素以及机体自身的心理、生理因素。LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授第一节病因的概念一、病因的定义二、充分病因和必需病因:1)必要病因:导致某病发生必须具备的因素，某病发生前必定有该因素存在缺乏该因素疾病就不会发生。

2)充分病因:当与某病发生的诸多因素同时存在，必定导致该病发生。这个综合作用因素就称为充分病因。每个充分病因中必然包含有必需病因。三、病因模型生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑

分类

第一节病因的概念流行病学三角动因宿主环境轮状模型图10-1流行病学三角

生物环境遗传内核

社会环境宿主

理化环境

图17-2轮状模型第一节病因的概念

病因网模型是将不同研究所提供的多方面或多种病因，按时间先后顺序连接起来构成一条病因链，多个病因链交错连接起来就形成病因网。病因网模型的优点是表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系。

例如

肝癌的病因网可以看成由乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染食品和饮水中的藻类毒素。三条链内的多个因素相互交叉、相互作用最终导致细胞的癌变。病因网模型

四、因果联接方式

多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的。

1.无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果无果白喉与白喉杆菌2.一因多果因果2果2果3吸烟肺癌冠心病慢支3.多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒

高血压、冠心病、大肠癌4.多因一果因2因3因1果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病寻找病因的条目指南宿主病因

先天

基因染色体性别差异第一节病因的概念

后天

年龄行为类型发育心理特征营养状态获得性免疫体格既往史

环境病因生物

病原体感染动物媒介昆虫食入的动植物

化学

营养素天然有毒动植物化学药品微量元素重金属等第一节病因的概念物理气象地理水质大气污染电离辐射噪声振动社会社会/人口经济家庭饮食习惯嗜好兴趣教育文化医疗保健职业政治宗教风俗第一节病因的概念

病因是个重要问题，实验医学、临床医学、流行病学均应用自己的方法对病因进行探讨。这三大方法各有所长、各有特点，紧密协作，才易于探讨病因。

探索病因建立假设寻找证据验证假设综合判断（因果判断标准）第二节病因研究的方法第二节病因研究的方法

一、描述性研究提出病因假设

病因假设（说）形成是根据自己的、别人的经验，疾病的自然史，已知的影响因素等而形成。在形成病因假设时，可以从人群中的分布特征提出病因假设。一般可遵循下列途径。第二节病因研究的方法1).求同法（methodofagreement）

对不同场合的事物，应尽可能找到它们的共同点。如白血病高发人群有放射科医生、铀矿工人、孕期接受X线辐射的婴儿，这是三种不同的情况，但是因其白血病高发有一个共同的因素，就是放射性，因而推测放射性是白血病的病因。第二节病因研究的方法

2).求异法（methodofdifference）

是指在不同的事件中寻找有差异的因素，将不同的因素看做是可能的病因。如地方性甲状腺肿山区比平原多（不同事件），山区人群应用水中碘含量较低而平原人群应用水中碘含量较高（不同因素），因而可以认为碘摄入量低是甲状腺肿流行的原因。第二节病因研究的方法

3).共变法（methodofconcomitantvaria-tion）当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。如海豹短肢畸形的发病与反应停药物的销售量消长曲线一致，提出反应停药物可能就是海豹短肢畸形的病因。第二节病因研究的方法

4).类推法（methodofanalogy）

当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。如已经证实由于食用粗制棉油引起棉酚中毒，导致烧热病，后来发现低血钾软瘫的地区分布也以棉区为多，故提出低血钾软瘫与棉籽油有关的假说。此种方法误差较大所以应慎重使用。第二节病因研究的方法5）排除法（methodofexclusion）

即在引起某病的诸多可能因素中，运用逻辑推理排除不可能的因素，剩余的就是可能的病因。如某高校发生一起食物中毒爆发，经初步了解，学生中高发而教工发病较少，考虑其发病的原因可能是学生居住区的水污染或食堂食品污染，进一步观察发现在一食堂就餐的学生发病，二食堂就餐者不发病。由此可排除水污染引起发病的假设。第二节病因研究的方法

二、分析性研究检验病因假设

1）病例对照研究

通过比较患病人群与非患病人群对于过去某个因素暴露率的差异，来进一步说明该因素在致病中所起的作用。经过计算比值比（OR）的大小来定量描述可能致病因素与疾病之间的联系程度。在控制抽样误差后，OR值越大病因假设因素成为真正病因的作用越大。第二节病因研究的方法

2）队列研究通过比较暴露人群与非暴露人群在一定的时间后发病率的差异，进一步说明暴率因素在致病中所起的作用。经过计算相对危险度（RR）来定量的描述可疑致病因素与疾病之间的联系程度。在控制抽样误差后，RR值越大病因假设因素成为真正病因的作用越大。第二节病因研究的方法

三、实验性研究验证病因假说

实验性研究是指人为加入或去除某种因素，随访后观察比较两组的结局，若出现差异，则认为该因素是病因。简言之就是严格控制条件,人为采取措施，前瞻观察效应，这里的处理措施相当于队列研究中的暴露因素，但它是由研究者“安排”给受试者，而队列研究的暴露因素是被观察者的自然状态。第二节病因研究的方法

图10-4关联分类图偶然关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关联（间接病因）直接因果关联（直接病因）关联第三节病因的判断第三节病因的判断

一、统计学关联

疾病（D）可疑病因（F）合计有无是aba+b

不是cdc+d

合计a+cb+dα＋c+b＋d=Nα/（α＋b）>c/（c＋d）p<0.05c/（α＋c）>b/（b＋d）p<0.05

OR（或RR）>1，其95％CI不包括1，P<0.05

符合上述条件时，则为F与D有统计学联系。有统计学联系时有三种可能，即：虚假的联系、间接的联系及因果联系。在判断是否因果联系前必须排除虚假的联系及间接的联系的可能，然后进行病因推导。第三节病因的判断

二、虚假的联系例1研究某中药治疗白喉，将多数重病人放到用抗毒素治疗组，而将多数轻病人放在中药治疗组，得出该中药治疗白喉效果可与抗毒素效果相比的结论。例2在探讨孕期吸烟和新生儿畸形间的关系，病例组为畸形儿的母亲，对照组为正常儿的母亲，调查时病例组的母亲由于自己的孩子为畸形而感到内疚，把致畸的原因归结于吸烟而把吸烟的状况报告的严重一点，而对照组较客观，最后得出吸烟与畸形儿有关。第三节病因的判断

三、间接的联系

当两种疾病（或事件）都与某因素有联系，则这两种疾病存在统计学上的联系,这两种疾病（或事件）的联系是间接的联系。

例1:痢疾高发的地区人群伤寒也高发，这两种病之所以有联系由于两病均与公共卫生不良和个人的卫生习惯差有关。

例2:高血压与肝癌都与饮酒有关，于是高血压与肝癌的发病率也出现了相关。第三节病因的判断

但是，痢疾与伤寒、高血压与肝癌并非因果联系，治疗痢疾并不会减少伤寒发病率，治疗高血压也不会减少肝癌的现患率。这种间接联系的出现，系因有与两种疾病都有关，而其本