第一章 医疗保险导论

第一章医疗保险导论学习要点重点掌握医疗保险的含义、分类、性质和特征熟悉医疗保险建立的原则和功能了解医疗保险的产生和发展历史区别疾病风险、社会保险、社会保障、医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险的不同和联系第一节健康与疾病风险一、健康与疾病：健康与疾病相互伴随，是一对矛盾。从生理或生物医学的角度看，疾病是一个医学开年，表明身体的某一部分或系统在功能上的缺失；从社会观点看，疾病是个体偏离了身体或行为的状态；从保险学的角度看，疾病是人们不期望发生的非正常状态或损失，他的发生存在不确定性，由此形成疾病风险。二、风险：概念&特征客观性：从整体上看，风险是客观存在的，不以人的意志为转移。人类不能消灭风险，只能降低其发生的频率和减少损失程度。普遍性：如今，风险已渗透到社会和个人生活的方方面面。如，企业面临着自然风险、市场风险、技术风险和破产风险；个人面临着事业、意外事故、疾病和死亡等风险。损失性：损失是指价值的减少或消失。通常涉及的损失时经济损失或患病带来的躯体上或精神上的痛苦。但保险学中所涉及的通常是经济损失。不确定性：风险是一种随机现象。就个体而言，发生是偶然的，时间上具有突发性。规律性：根据大数法则，风险发生率是相对稳定的，且具有一定顾虑。对风险进行预测是保险费率测算的基础。分类：人身风险、财产风险与责任风险：因人的死亡、疾病、残疾、事业或年老无依无靠的这种与人生命现象有关的风险成为人身风险。因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的风险即财产风险。责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产损毁或人身伤亡后，在法律生必须负有经济赔偿责任的不确定状态。2.基本风险与特定风险：基本风险是指由非个人的或不可抗力的因素所引起的、通常带来较大范围损失的不确定抓怪胎这种风险从本质上来说是不可避免的。如，失业、地震、洪水等。特定风险是指由特定因素引起的、通常是个人或家庭车无奈挂单损失的不确定状态。属于小范围，本质上相对比较容易控制。比如，失窃所造成的财产损失。3.

纯粹风险和投机风险：纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。如，人们不可能因患病而获利，是无利可图的风险。投机风险是指既存在存世可能性也存在获利可能性的不确定状态。从而会导致三种结果：损失、获利和无变化。处理纯粹风险的方法：回避风险防损与减损自留风险转移风险可保风险的特征：风险的发生应具有随机性和非故意风险发生的低概率性和高损失性风险损失测定的货币性大数法则三、疾病风险：共同特征：（与可保风险相比）客观性：可被认识、管理和控制，但不能完全排除，有自身的发展规律。损失性：给个人、家庭和社会造成损失和伤害（包括躯体、精神、经济）等。不确定性（个体）：难以对个体疾病发生的具体时间、空间、类型、严重程度进行准确预测。可测性（某些群体）：可对特定时期人群疾病风险的频率和损失等进行推测。发展性：一方面，随着医疗技术水平的提高，某些疾病的风险被大大降低甚至消除；另一方面，随着社会和人类生活方式改变，会出现新的疾病风险。特殊性：其他风险在出现后可采取经济上定额补偿的办法，以减轻和消除风险的损失。如，财产风险。但疾病风险危害的对象是人，在出现后不能采取定额补偿的办法。原因一是健康的损失难以用货币来衡量，而是在发生疾病风险后的所损失的医疗费用是跟个体差异和疾病程度相关联的。为了避免道德风险（moralhazard）医疗风险的赔偿凡事较其他风险更为复杂。第二节医疗保险原理一、医疗保险及其相关概念保险(insurance)：是指保险人与被保险人鉴定保险合同，并根据有关法令收取保险费，建立保险基金。在结合众多具有同样风险的被保险人的基础上，当被保险人遭遇保险合同约定的风险时，用货币形式补偿被保险人的损失的经济补偿制度。2.社会保障(socialsecurity):是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统。主要包括：摄会保险、下一社会福利、社会救助和社会优抚4个子系统。3.社会保险(socialinsurance)：作为现代社会保障制度的主体，是国家通过立法形式确定并强制实施的一种保险形式。主要包括：养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险。4.医疗保障(medicalsecurity)：医疗保障是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或其他自然事件（如生育）时，能够享受必要的医疗服务的社会保障制度。从保障对象的角度也可以将医疗保障看做社会保障系统的一个子系统，是其重要组成部分。其组成形式包括：公费医疗、劳保医疗、医疗保险、统筹医疗、合作医疗以及其他形式。☼此外，医疗保障体统还包括非社会保障型的医疗保障，如：商业医疗保险、社区医疗保障、企业医疗保障、慈善事业及其他非社会保障性福利。5.健康保障(healthsecurity)：医疗保障只是健康保障体统中的一个重要组成部分。它是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健康的保障。如，包括：预防、保健、康复服务。6.医疗保险(medicalinsurance)：国际上的医疗保险指的是广义上的，包括死亡、人身伤害和疾病。发达国家的健康保险不进步肠疾病给人们带来的医疗费用等直接经济随时，也补偿由疾病导致的收入下降等间接经济损失。或包含了预防保健、健康促进等方面的内容。我国的医疗保险指的是狭义上的，单纯指对疾病和意外伤害发生后所导致的医疗费用的补偿。二、医疗保险的分类：社会保险社会保障社会医疗保险保险人身保险基于保险覆盖范围分类：根据覆盖范围不同，医疗保险可分为基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险是指在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务等达到一定水平的条件下，为参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务的一种医疗保险。我国采取的是自愿参保原则。补充医疗保险是指参保人根据自身收入水平和卫生服务需求，自愿参加的一种医疗保险。基于经营性质分类：从经营性质来看，医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由政府部门设立经办机构运营，政府以经济、行政、法律等手段强制实施和组织管理，不以营利为目的。商业医疗保险是以人的生命和身体为保险标的一类保险。社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险与商业医疗保险的联系：两者相互补充，共同发挥着医疗保障的作用。两者可以互通有无。在社会医疗保险的管理中可以引进商业医疗保险的管理经验和办法，如在封顶线以上，社会保险可以以再报西安的方式和商业医疗保险共同负担；商业医疗保险也可以利用社会医疗保险中的基础色，在保险精算的基础上对公司的经营管理进行完善。三、医疗保险的性质：福利性：福利性是我国医疗保险的本质属性，是指国家、社会和企事业单位对劳动者因伤病所需的医疗费用提供的帮助和照顾。经济性：社会医疗保险作为一种对疾病和意外伤害所造成损失的经济补偿方法，既是一种社会保障制度，又是一种分配制度，具有经济性质。公益性：这是医疗保险的特有属性。这种制度的建立不仅有利于患病的劳动者，同时也关系到整个社会的利益；不仅能使患病的劳动者本人几十得到治疗和恢复，也有助于减少疾病流行，避免瞪大损失。四、医疗保险的特征：医疗保险对象的普遍性：每个人都难以避免疾病风险，因此，社会医疗保险的覆盖对象应该是全体居民。医疗保险涉及面的广泛性和复杂性：社会医疗保险与社会生产力，医药机构，参保人，用人单位和政府等有关。医疗保险赔付的短期性：因为疾病的发生具有随机性与突发性，所以社会医疗保险提供的补偿具有短期性。