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1、口疾病健康对照编号口口口口食源性疾病个案调查登记表_、基本情况1.1被调查人姓名：1.2性别 口男 女 （请在口内打勾）1.3年龄：1.4联系电话（办公室）： （手机）：二、症状和体征2. 1首发症状： 发病时间： 月日时分2. 2临床表现： 症状发生的先后顺序： 2. 2. 1 一般症状和体征（请在口内打勾）体温：C 寒战口头痛口头晕口咳嗽其他（具体）：2. 2. 2消化道症状和体征（请在口内打勾）口恶心 口呕吐 若有呕吐，次/24小时口腹痛 若有腹痛，部位：口上腹部口脐周口下腹部其他：性质：口绞痛 口阵痛隐痛 其他：口腹泻 若有腹泻，次/24小时腹泻物性状：口稀便 口黏液便 口水样便 糊状

2、 口脓血便口洗肉水样 米泪水样 其他：腹泻方式：口里急后重 口通畅 口失禁 口绞痛 其他：_2. 2. 3神经症状和体征（请在口内打勾）口抽搐 口晕眩 口视力模糊 口昏迷 口檐妄 口言语困难 吞咽困难口呼吸困难复视口癫痫 瞳孔变化（口扩大口固定收缩）其他：2. 2. 4特殊症状和体征（请在口内打勾）口黄疸 口淋巴结肿胀 颈关节僵硬 口口渴 口发叩：部位口面部潮红 口金属味 口色素沉着 其他： _2. 2. 5其他症状 具体说明：三、相关信息3.1周围人员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.2家庭成员出现类似症状（1）无（2）有 人（3）不清楚3.3食物过敏史 （1）无（2）有，过敏食物 （3）不清楚3.4近期旅游或出差情况3.5宠物饲养情况3.6饮水情况3.7其他四、治疗情况4.1未治疗4.2医院治疗，治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称、剂量级用药时间）：4.3自行服药（药物名称及剂量）：五、临床及实验室检查结果标本类型标本采集时间实验室检验结果六、进食情况调查发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况发病当天（月 日）发病前一天（月 日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类食物 名称 及数 重（两 或者

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