杨勇：临床药师专科化实践模式探讨

临床药师

专科化实践模式探讨杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室02887393304；email：yyxpower@126.com主要内容1、背景介绍。2、临床药师专科化实践内容（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供专业的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾3、讨论和总结1、背景介绍1、国外临床药师现状2、国内临床药师现状3、国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性2、临床药师专科化实践内容

（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾

临床药学思维的建立!

临床思维药学思维临床药学思维（1）针对患者的药学服务

典型案例分析案例一患者，女，38岁入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）临床药师工作案例二患者，女，65岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷、气紧伴发热3d”入院入院诊断：肺炎自诉青霉素过敏入院治疗方案：莫西沙星0.4givgttqd抗感染，化痰、改善通气等对症治疗。完善相关检查案例二第2日：X光片提示：左上肺尖后段阴影，考虑结核可能性大，做PPD试验。第3日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰有所好转。第5日，PPT试验（＋＋＋）案例二莫西沙星对结核诊断有干扰,医生准备换用头孢类抗菌药物，患者坚决不同意，说自己青霉素过敏，以前医生都不给我用头孢。医生咨询临床药师和患者沟通结果总结：1、药师应明白疾病发生的机制。2、有效沟通3、掌握相关药物（1）针对患者的药学服务

①患者用药史采集、入院用药教育②药学查房，4R法。Rightdrug；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③参与患者的药物治疗工作④出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访，并接受患者门诊咨询

临床药师病房工作标准操作规程记录.doc药师咨询单.doc

药物咨询日志.doc（2）为医师提供专业的药学服务典型案例分析案例三患者，女，22岁，住院病历号：791550患者因“反复咯血10＋年，复发加重1天”于2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼吸科，入院后立即给予止血、抗感染等治疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血症状无明显好转。病史：CT检查案例三2008年4月3日主任查房高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者情况，可给予两性霉素B治疗。咨询临床药师案例三主管医生向临床药师咨询：两性霉素B是否可以局部给药？采取哪种局部给药方式较好？选用什么制剂比较好？用什么作为溶媒？需注意哪些方面的不良反应？怎样预防不良反应的发生？

案例三临床药师针对临床医生提出的问题，一一作答：1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说明书上有相关说明。但局部给药有诱导真菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到有效的抗菌浓度，因此可考虑全身给药结合局部给药的模式。此患者病变部位较局限，可考虑局部使用。案例三2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药物达到靶组织，有利于发挥药物作用。3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的是气溶吸入时脂质体会被破坏。超声雾化器气动雾化器声音小体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏（皮质激素，蛋白质类）部件不易清洗消毒雾化容积大(>50ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性气雾密度高，增加气道阻力病人耐受性差有压缩机噪音体积小，耐用能吸入各种药液（鸡尾酒）部件容易清洗消毒雾化容积小(5ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5

m),在下呼吸道沉积的浓度高不增加气道阻力病人耐受性好案例三4、溶媒选择上，应选用注射用水。因为两性霉素B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低渗透压状态，气溶吸入后使药物更易被气管、支气管和肺泡组织吸收，有益于药效发挥。5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。案例三6、为减少本品的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予地塞米松2～5mg一同气溶吸入。案例三结果：3d后咯血减少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。出院建议：继续在社区医院雾化治疗。（3）新药选择推荐案例四案例四患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30＋年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。完善相关检查，并送痰培养T：38℃；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.70×10E9/L，中性0.862

案例四治疗经过：3月20～3月24：头孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid3月24日查房：患者体温38.5℃、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0ivgttbid；万古霉素0.5ivgttq8h。加用bipa吸氧案例四

3月25～4月1日患者体温逐渐下降到37.7℃,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5；血常规：WBC：10.50×10E9/L，中性0.82主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。案例四4月3日：患者出现体温再次升高达39℃，并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利尿，物理降温，bipap给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐药G－菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5ivgttq8h急查肾功：cr：226，bun:10.5案例四

4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400mgivgtt首日，次日改为200mgivgttqd。4月4日～4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采纳。理由：案例四

4月8日～4月11日：患者体温逐渐降至37.3℃；呼吸功能逐渐改善，改为鼻导管给氧。肾功：cr：196，bun:8.54月20日：患者出院，出院时肾功：cr：166，bun:7.5万古霉素对MRSA的MIC值高漂01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234万古霉素MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94既往CLSI标准万古霉素对金葡菌敏感折点调整≤2ug/mLSteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234万古霉素MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)既往CLSI标准2006年CLSI标准?为了保证治疗风险性降到最低，将万古霉素MIC值予以调整32强大的体液和组织穿透性组织/体液利奈唑胺给药剂量药物浓度(mg/L)血浆/血清

组织/体液穿透率(%)上皮细胞衬液1600mgq12hPO(6剂)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5剂)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2剂)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2剂)15.813.494脑脊液410mg/kg(

600mg)IV(4-5剂)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1剂)11.26.961*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。分布33

代谢1、利奈唑胺