检验科二甲任务解读

易县人民医院二级综合医院评审支撑性资料目录第4.15.1临床检查部门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理方法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检查服务。科室：检查科负责人：王国华评审标准评价要点责任科室支撑材料准备4.15.1临床检查科门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理方法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检查服务。4.15.1.1临床检查项目满足临床需要。主控：门诊部【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理方法》的规定，全院临床实验室集中设立，统一管理，资源共享。2.开展检查项目满足临床需要。3.检查项目含有前沿性、能够确保疑难疾病的诊疗。4.检查项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检查项目，可委托其它三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签订医院之间的委托服务合同，必须有室内与室间质量控制及成果回报时限等确保条款。检查科Cl全院临床实验室集中设立平面图C2检查项目目录C3检查项目的原则化操作规程C4见检查项目目录C5与其它检查机构签订的合同【B】符合“C”，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检查项目对院内感染控制及合理用药提供充足支持。检查科B1双新项目列表，双新项目管理书B2微生物检查项目列表【A】符合“B”，并1.定时（最少每季）向临床科室通报细菌耐药状况。2.最少每六个月一次向临床征求对项目设立合理性意见，持续改善，确保检查项目满足临床需求。检查科A1看每季度的临床细菌耐药状况分析A2检查与临床的科问沟通I协调制度及统计表4.15.1.2能提供24小时急诊检查服务。主控：门诊部【C】1.能提供24小时急诊检查服务。2.急诊项目设臵充足征求临床科室意见，使检查项目既能满足危急状况下诊疗治疗的需求，又但是度浪费急诊资源。3.明确急诊检查报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。检查科Cl夜班表，看现场，看夜班检查报告C2急诊项目设立意见表C3检查科管理手册有记载急诊检查报告时间，见门诊标示，查看检查报告单【B】符合“C”，并1.检查项目满足危急状况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检查项目在规定时间内报告。检查科B1检查科开展的检查项目列表B2查看检查报告单【A】符合“B”，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检查服务满意度高。检查科A1查看检查项目列表，原则化操作程序A2查看临床各科满意度调查表4.15.1.3检查项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门原则的规定。主控：门诊部【C】1.检查项目符合卫生行政部门准入范畴。2.检查仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门原则和准入范畴。3.检查收费通过物价部门核准。4.能开展分子诊疗项目，并含有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储藏。5.有关人员知晓履职规定。检查科药剂科C1查看项目所使用的厂家资质C2查看仪器、试剂三证C3检查收费列表、收费室、物价科表明的检查收费明细C4PCR实验室的资质、仪器、人员列表C5询问现场工作人员【B】符合“C”，并1.职能部门定时对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改善。2.进行恰当的办法学验证以确保精确度、精密度、敏捷度、线性范畴、干扰及参考范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。门诊部1检查科2Bl职能部门督查表、整治告知，科室整治方法及改善清单B2办法学验证统计【A】符合“B”，并1.仪器、试剂三证均在使用期内。2.项目收费规范，无违规收费。检查科药剂科A1看仪器、试剂三证A2看收费清单4.15.1临床检查科门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理方法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检查服务。4.15.1.4有新项目审批及实施流程。主控：检查科【C】1.有新项目审批及实施流程。2.新项目开展应最少涉及下列几个环节：（1）新项目开展前应收集有关的检查资料。（2）征求有关临床科室专家意见。（3）评定新项目开展的意义。（4）评定开展该检查项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证与否齐全。（6）核定该项目的收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况。门诊部检查科药剂科财务科2（6）C1双新项目管理书C2双新项目开展前的准备资料【B】符合“C”，并1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设立合理性的意见，改善项目管理。2.有职能部门监管统计。检查科1门诊部2B1新项目实施后的跟踪统计，临床对新项目设立合理性意见的统计B2双新项目管理书有主管部门即医务科盖章，医务科有统计【A】符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。门诊部检查科A双新项目管理书，双新前后的调查资料4.15.2有实验室安全程序、制度及对应的原则操作程序，遵照实施并统计。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。主控：检查科【C】1.检查科主任为实验室安全负责人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场合、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全统计。4.开展安全制度与流程管理培训，有关人员知晓本岗位的履职规定。检查科Cl检查科管理手册明确标示检查科主任为实验室安全负责人C2检查科管理手册C3查看安全统计C4生物安全培训统计、业务学习统计【B】符合“C”，并1.各实验室设立安全员，负责各个场合的安全。2.保存完整的各项安全有关活动统计。检查科B1看生物安全管理手册，明确规定实验室生物安全员B2查看各项统计【A】符合“B”，并严格执行安全规程，定时进行安全检查，定时研究安全管理，保障实验室安全，各项统计完整。检查科A查看安全督查统计4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。主控：门诊部【C】1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。检查科院感科C1查看现场分区、各区的标记C2查看现场分区【B】符合“C”，并有职能部门监督检查。检查科门诊部2B1查看现场门禁B2门诊部督查表、整治告知，科室整治方法及改善反馈单【A】符合“B”，并开展1.无违规状况。2.若设立有结核检测实验室，则应最少达成P2实验室原则。（可选）检查科A1违规状况统计表A2查看结核检查实验室设备4.15.2有实验室安全程序、制度及对应的原则操作程序，遵照实施并统计。4.15.2.3实验室配备充足的安全防护设施。主控：门诊部【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充足的个人防护。3.设立合适的警示标记，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充足警示。4.如开展放射免疫分析和其它使用放射性同位素的检测，确保使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.对有关人员进行培训。检查科院感科4、5总务科保卫科C1查看个人防护材料目录、现场C2查看各项设施C3查看标记C4无C5查看生物安全培训统计【B】符合“C”，并3.多个设施定时维护，保障正常。检查科1、2总务科3B1看个人防护材料B2有洗手设备，看现场B3设备维护保养统计【A】符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。检查科A查看工作人员健康档案管理制度、实验室安全防护方法和个人健康档案4.15.2.4有消防安全保障。主控：保卫科【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设立专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定时检查灭火器的使用期。5.保持安全通道畅通。检查科保卫科C1检查科管理手册C2见现场储藏室、储藏柜C3检查科管理手册C4灭火器定时检查统计表C5查看现场，安全通道畅通【B】符合“C”，并1.定时检查多个电器，电路与否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整治。检查科保卫科Bl消防安全检查表B2消防安全检查表【A】符合“B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改善。检查科保卫科A消防演习统计表、消防安全与基本技能培训表4.15.2.5实验室制订多个传染病职业暴露后的应急方法，并具体统计解决过程。主控：门诊部【C】1.制订多个传染病职业暴露后应急预案。2.有关人员知晓职业暴露的应急方法与处置流程。检查科院感科Cl传染病职业暴露应急预案C2职业暴露应急方法与解决流程培训【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演习，并作有关统计。检查科院感科B职业暴露的培训、演习统计表【A】符合“B”，并有职业暴露处置登记及随访统计，有根据职业暴露的案例分析改善职业暴露管理。检查科院感科A职业暴露登记及随访统计表4.15.2.6实验室制订针对不同状况的消毒方法，并保存多个消毒统计。定时监控多个消毒用品的有效性。主控：院感科【C】1.制订针对不同状况的消毒方法并实施。2.定时监控多个消毒用品的有效性。3.有标本溢洒解决流程。4.有关人员掌握消毒方法与消毒用品的使用。检查科院感科C1生物安全手册C2消毒用品有效性监测表C3生物安全手册C4消毒方法与消毒用品的使用办法培训统计【B】符合“C”，并1.保存多个消毒统计，统计完整。2.定时对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定时检查、分析、反馈、整治。检查科1、2院感科2、3Bl见各类消毒统计B2消毒用品有效性监测表B3主管部门定时检查、分析、反馈表【A】符合“B”，并根据监测成果分析，持续改善消毒管理。检查科院感科A见感控处监测成果分析4.15.2有实验室安全程序、制度及对应的原则操作程序，遵照实施并统计。4.15.2.7实验室废弃物、废水的处臵符合规定。主控：门诊部【C】根据有关法律法规规定制订实验室废弃物、废水的解决流程并贯彻。检查科院感科C生物安全手册有关实验室废弃物、废水解决流程【B】符合“C”，并1.有明确的负责人，定时检查整治，以确保对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有监管统计，有改善方法。检查科1院感科2B1生物安全手册指出明确的负责人B2主管部门监管统计【A】符合“B”，并实验室废弃物、废水解决登记资料完整，解决规范，无污染事件发生。检查科A废弃物登记资料4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）主控：门诊部【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。检查科院感科C1检查科管理手册C2检查科管理手册明确规定微生物实验室人员职责【B】符合“C”，并1.样品收集、取用有对应的过程统计。2.有对应的应急预案。3.职能部门有监管统计，有改善方法。检查科1、2院感科3Bl样本采集统计表B2微生物菌种、毒株遗失、溢洒应急预案B3主管部门监管统计【A】符合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、解决统计完整，无意外事件发生。检查科A查看统计4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。主控：门诊部、保卫科【C】1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用状况做具体统计。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.有关人员对制度和预案的知晓率≥95%。检查科院感科保卫科Cl检查科管理手册C2见化学危险品清单C3看现场、化学危险品领用统计表C4见化学危险品益处与暴露的应急预案C5有关预案、制度的培训统计，现场询问工作人员【B】符合“C”，并有职能部门监管的统计。院感科保卫科B主管部门监管统计【A】符合“B”，并针对监管状况，持续改善危险品管理工作。检查科保卫科A持续改善统计4.15.3由含有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解释检查成果。4.15.3.1有明确的临床检查专业技术人员资质规定。主控：门诊部【C】1.医院明确规定临床检查工作人员的资质与能力规定。2.大型生化分析仪操作人员通过考核后，持证上岗。3.医院若设立有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检查人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）人力资源部检查科门诊部1C1临床检查工作人员的资质与能力规定文献、规定、专业技术任职资格证书C2大型生化分析仪操作人员考核统计，上岗证C3PCR、HIV初筛实验室培训证书【B】符合“C”，并1.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设立有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选）检查科BlPCR、H工VJ二岗证B2生化分析仪上岗证【A】符合“B”，并科室负责人含有检查专业副高及以上技术职称。检查科A科室负责人职称证书4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定时培训及考核，对通过考核的人员予以合适授权。主控：门诊部【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定时培训及考核，对通过考核的人员予以合适授权。2.选择并授权含有有关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检查全程质量控制工作及成果解释工作。门诊部1检查科C1见上岗、轮岗、培训考核统计、授权文献C2见授权书【B】符合“C”，并1.对授权工作实施动态管理。2.有职能部门监督检查，评价培训效果。检查科1门诊部2B1授权变动文献B2职能部门督查表、整治告知，科室整治方法及改善反馈单【A】符合“B”，并培训及考核统计完整，有授权人员的定时评价，工作人员无超权限范畴操作。门诊部检查科A培训考核统计4.15.4检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。4.15.4.1确保每一项检查成果的精确性。主控：门诊部【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充足确保每一项检查成果的精确性。检查科C室间质评成果回报表【B】符合“C”，并开展室内质控与室间质评，保障检查质量。检查科B室内质控表、室间质评回执【A】符合“B”，并室内质控与室间质评成果达成质量控制目的。检查科A室问质评成绩单、奖状4.15.4.2严格执行检查报告双签字制度。主控：门诊部【C】1.严格执行检查报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检查报告的审核。检查科C1双签字见报告单C2报告单审核表【B】符合“C”，并1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的成果错误。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保存有关统计。3.制订复检制度并保存有关的复检统计。检查科B1不合格样本记录表B2不合格样本记录表B3复检制度、复检统计【A】符合“B”，并有根据审核成果进行整治的方法，持续改善检查报告质量。检查科A整治方法4.15.4.3检查成果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。主控：门诊部【C】1.严格恪守国家或地方卫生行政管理部门的有关规定，制订明确的检查报告时限（TAT）。2.定时评定检查成果的报告时间。3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超出2周时间；提供预约检测。检查科C1检查科管理手册明确表明TATC2检查成果的报告时间评定表C3特殊项目清单及出具报告的时间【B】符合“C”，并1.临检常规项目≤30分钟出报告。2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3.微生物常规项目≤4个工作日。4.时限符合率≥90%。检查科B1检查科管理手册B2检查科管理手册B3检查科管理手册B4检查成果的报告时间评定表【A】符合“B”，并对存在的问题持续改善有成效。检查科A持续改善表4.15.4.4检查报告格式规范、统一。主控：门诊部【C】1.检查报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检查报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范畴。5.有双签字。检查科C1见检查报告单C2见检查报告单C3见检查报告单C4见检查报告单C5见检查报告单【B】符合“C”，并1.科室有专门人员定时自查、反馈、整治。2.有职能部门监督检查、反馈，贯彻整治方法。检查科1门诊部2B1报告单自查反馈表B2职能部门督查表、整治告知，科室整治方法及改善清单【A】符合“B”，并检查报告合格率≥95%。检查科A见检查报告单、报告单自查反馈表4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。主控：门诊部【C】1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多个形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参加临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对成果的疑问。检查科药剂科C1检查与临床沟通机制、记录表C2检查资讯【B】符合“C”，并定时对咨询状况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。检查科1、3药剂科2B咨询和沟通信息总结表、针对性的培训统计表【A】符合“B”，并建立检查与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改善检查工作质量和服务质量。药剂科1检查科A科问协调会议制度每年1～2次，看统计表4.15.5有试剂与校准品管理规定，确保检查成果精确正当。4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，确保检查成果精确正当。主控：门诊部【C】1.有试剂与校准品管理的有关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。检查科C1试剂与校准品管理制度。（检查科准备）C2试剂与校准品管理岗位职责。（检查科准备）【B】符合“C”，并1.试剂与校准全部符正当规规定的原则。2.医院统一采购，途径正当。3.有使用登记制度。检查科B1试剂与校准品的三证资质B2物资供应科统一招标、采购B3使用登记制度及登记本【A】符合“B”，并1.试剂全部符合国标，获得对应的同意文号。2.无因试剂和校准品管理问题影响检查成果的精确性的状况发生。检查科A1试剂全部符合国标，有同意文号A2试剂和校准品管理影响检查成果的精确性状况统计本4.15.6科主任与含有资质的人员构成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全方面质量管理与改善制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检查项目按规定进行比对和质量控制。4.15.6.1由科主任与含有资质的质量控制人员构成质量与安全管理小组，制订质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。主控：门诊部【C】1.由科主任与含有资质的质量控制人员构成质量与安全管理小组，构成人员构造合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文献，涉及质量手册、程序文献、原则操作规程和统计表格等。4.有质量与安全监控指标，并定时进行量化评定。5.有关人员知晓本岗位的履职规定。检查科Cl质量与安全管理小组、组员、职责C2质量与安全管理工作计划C3见质量体系文献C4质量与安全监控指标C5岗位职责培训统计，现场询问工作人员【B】符合“C”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全方面，能监控分析前、中、后核心流程。检查科B见质量体系文献【A】符合“B”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改善成效。检查科A质量与安全管理资料4.15.6.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检查回报时间控制等有关制度。主控：门诊部【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床有关工作人员能够方便获取。2.实验室有明确的标本接受、拒收原则与流程，保存标本接受和拒收的统计。3.对标本能全程跟踪，检查成果回报时间（TAT）明确可查。4.标本解决和保存专人负责，标本废弃有统计，储存标本冰箱有温度24小时监控。5.对临床有关人员进行定时培训。检查科护理部1、3、5院感科1临床各科室1、5C1标本采集运输指南或标本采集手册C2标本采集运输指南或标本采集手册C3检查新LIS网络可对标本全程跟踪C4废弃标本统计表、冰箱温度统计表C5培训统计【B】符合“C”，并1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与统计。2.根据监管状况，针对存在问题贯彻整治方法。检查科护理部院感科B1见护理部、院感办的监管统计B2贯彻整治统计表【A】符合“B”，并1.标本采集、运输规范，标本合格率≥95%。2.标本交接统计完整，标本保存符合规范。护理部1临床各科室检查科2A1标本交接统计、不合格标本记录表A2标本签收统计本4.15.6科主任与含有资质的人员构成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全方面质量管理与改善制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检查项目按规定进行比对和质量控制。4.15.6.3常规开展室内质控。主控：门诊部【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.确保每检测批次最少有1次室内质控成果。3.制订实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检查成果。（6）病毒鉴定的实验室须保存有关统计。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。检查科C1室内质控项目C2室内质控表C3质控作业指导书C4见室内质控报告C5室内质控，按照分组归类、有关统计【B】符合“C”，并1.定时评定室内质控各项参数及失控率。2.有效解决失控，应具体分析失控因素，解决办法及评定临床影响，提出防止方法。检查科B1室内质控小结B2失控分析表【A】符合“B”，并1.室内质控文献齐全，统计完整。2.根据失控因素分析，持续改善检查质量。检查科A室内质控文献、资料、失控因素分析、改善方法4.15.6.4参加室间质评或能力验证活动。主控：门诊部【C】1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动