脑干出血护理查房课件

神经外科病例讨论神经外科神经外科病例讨论神经外科1讨论目的掌握脑干出血的病情观察，急救处理探讨神经外科合并糖尿病患者的护理分析脑干出血的临床症状与体征探讨危重患者护理中的重点、难点；解决年轻护士在危重症患者护理中遇到的问题讨论目的2病例汇报

19床孔祥伦，男，57岁，“因突发左侧肢体活动不灵、言语不清半小时”诊为脑干出血于2013年3月19日入院。病例汇报19床孔祥伦，男，57岁，“因突发左侧肢体活3既往史

有高血压病史15年，口服硝苯地平缓释片，控制不良。

有糖尿病病史20余年，口服保健品类药物及皮下注射胰岛素30R控制血糖，近期血糖控制在12-13mmol∕L。

患有乙型病毒性肝炎10余年，未经诊治。既往史有高血压病史15年，口服硝苯地平缓释片，控制不良4病例汇报

入院查体：T36.℃，P84次/分，R21次/分，BP195∕98mmHg。入院时患者神志恍惚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，言语不清，左侧肢体肌张力增高，肌力0级，右侧肢体肌力、肌张力正常。GCS评分12分，E3V3M6。病例汇报入院查体：T36.℃，P84次/分，R21次/分5入院后处理

立即给予抬高床头30°，禁饮食、吸氧3升∕分、置尿管、心电监测、保持呼吸道通畅、建立静脉通路遵医嘱用药（止血、降压、健脑药物）。医嘱通知病危，根据病情监测生命体征及准确记录出入量（3月25日停）。遵医嘱监测晨起及睡前指尖血糖，3月27日改为测餐前指尖血糖入院后处理立即给予抬高床头30°，禁饮食、吸氧3升∕分6入院后处理

3月21日给予置胃管，鼻饲瑞代1500mlqd；3月27日改为鼻饲混合奶300ml中间加水200ml3月22日给予行气管切开术3月25日起给予胰岛素微量泵泵入，3月27日停止，改为胰岛素30R4单位3餐前皮下注射、6单位10pm皮下注射

入院后处理3月21日给予置胃管，鼻饲瑞代1500mlq7相关检查

入院时CT：脑干内偏右后方见团片状高密度病变，边界欠清，大小约2.7×1.8cm相关检查入院时CT：脑干内偏右后方见团片状高密度病变，边8入院CT入院CT9相关检查

3月21日复查头颅CT：脑干区高密度血肿较前范围略增大，密度增浓，周围水肿形成不明显，中线结构居中，其它同前片。相关检查3月21日复查头颅CT：脑干区高密度血肿较前103月21日CT3月21日CT11相关检查

20号：

乙肝六项定性：乙肝表面抗原（＋）、乙肝e抗体（＋）、乙肝核心抗体（＋）、乙型肝炎病毒外膜蛋白前sl抗原（＋）。

血糖：11.12mmolL

尿沉渣定量：白细胞：417.79∕uL；红细

胞235.94∕uL不排除感染可能。相关检查20号：12相关检查22号：血糖13.53mmol/L；血气分析示：氧分压：68mmHg糖化血红蛋白：8.3%（参考值：4.5-6.3）C反应蛋白：38mg∕L相关检查22号：13相关检查26日糖化血红蛋白：8.4%（参考值：4.5-6.3）血糖：11.1mmol∕LC反应蛋白：106mg∕L钾：3.4mmol∕L钠：150mmol∕L相关检查26日14相关检查27日痰培养示肺炎克雷伯菌感染相关检查27日15现患者情况现患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，呼吸平稳，气管切开固定通畅，痰液较多，为黄色粘痰，胃管固定通畅，鼻饲后无返流及呛咳，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常。患者血压一直较高，间断临时给予硝酸甘油入液静滴,血压波动于137-185/57-89mmHg。近日体温波动于37.2-38.5℃。指尖血糖波动于6.9-18.3mmol/L现患者情况现患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应16现存护理诊断颅内压增高：与疾病有关清理呼吸道无效：与脑损伤后咳嗽吞咽反射减弱有关感染：与机体抵抗力下降有关体温过高：与体温调节中枢受损有关营养失调：与不能经口进食有关现存护理诊断颅内压增高：与疾病有关17现存护理诊断生活自理能力丧失：与偏瘫卧床有关有压疮的危险：与偏瘫卧床有关有废用综合症的危险：与偏瘫卧床有关现存护理诊断18护理诊断潜在并发症1、脑疝2、低血糖3、深静脉血栓形成4、误吸5、消化道出血6、脑水肿护理诊断19现给予的治疗措施鼻饲混合奶300mlq6h中间加水200ml

持续给予心电监护、吸氧3升∕分气管切开护理持续导尿连无菌袋三餐前监测指尖血糖、胰岛素30R皮下注射雾化吸入q6h20%甘露醇250ml静滴q8h用于脱水、降颅压现给予的治疗措施鼻饲混合奶300mlq6h中间加水2020现给予的治疗措施纳洛酮静滴用于促醒治疗盐酸氨溴索静滴用于化痰奥美拉唑静滴用于保护胃黏膜神经节苷脂、能量合剂静滴用于健脑治疗口服药：依那普利、双克、尼群地平用于降压治疗.现给予的治疗措施纳洛酮静滴用于促醒治疗21现在给予的护理措施体位:抬高床头15-30°，保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。气道护理：按需湿化；吸痰prn；翻身叩背q2h；遵医嘱雾化吸入q6h；保持气管切开处敷料清洁干燥等。现在给予的护理措施体位:抬高床头15-30°，保持头与脊柱同22护理措施饮食护理：按时鼻饲，鼻饲时抬高床头，鼻饲前做好准备工作，鼻饲前后30分钟尽量不更换体位及吸痰。基础护理：口腔护理bid；会阴擦洗bid；定时翻身，给予皮肤护理；按需更换衣物，保持床单位清洁；给予排泄护理；护理措施饮食护理：按时鼻饲，鼻饲时抬高床头，鼻饲前做好准备工23并发症的预防和护理

压疮:保持皮肤清洁干燥，每两小时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。

并发症的预防和护理

压疮:保持皮肤清洁干燥，每两小时24并发症的预防和护理

肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。废用综合征:保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。并发症的预防和护理

肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸25需探讨的问题1、脑干出血的临床表现、病情观察要点？2、脑干出血合并糖尿病病人的观察要点？3、持续泵入胰岛素的观察？4、昏迷病人如何观察低血糖反应？5、病人热量的计算？营养液的选择？使用胃肠营养液期间鼻饲温开水的时机和量？如何指导病人家属配制营养液？6、高渗性脱水的概念、表现及处理？需探讨的问题1、脑干出血的临床表现、病情观察要点？26需探讨的问题7、脑干出血合并糖尿病病人的并发症？8、脑干出血病人能否叩背？翻身时应注意哪些问题？吸痰时应注意哪些问题？9、脑干出血病人如何功能锻炼（时机、强度）？10、病人的气道管理（气囊是否充气、如何测压力）？需探讨的问题7、脑干出血合并糖尿病病人的并发症？27问题回顾与解答

脑干是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。问题回顾与解答28问题回顾与解答脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能

脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。问题回顾与解答脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、29问题回顾与解答一、脑干出血临床表现①意识障碍出现早、深和持续时间长；②瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。③病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧。④重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等。⑤预后差；⑥除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。问题回顾与解答一、脑干出血临床表现30问题回顾与解答脑干出血病情观察内容

意识，语言，瞳孔，生命体征，肢体肌力问题回顾与解答脑干出血病情观察内容31问题回顾与解答三、持续泵入胰岛素的注意事项及观察要点为了使微量注射泵上的毫升数和我们所需的胰岛素的用量一致，我们取以上规格的胰岛素40u，用生理盐水配成40ml，即每毫升含1u的胰岛素，即在微量注射泵上调出的每小时注射胰岛素的毫升数与胰岛素的单位数一致，有利于胰岛素使用中的观察和调节问题回顾与解答三、持续泵入胰岛素的注意事项及观察要点32问题回顾与解答血糖监测一般设每小时2U微量泵持续泵入每小时监测1次血糖根据血糖情况调节胰岛素的用量每小时下降不能超过3.9-5mmol/L问题回顾与解答血糖监测33问题回顾与解答血糖下降的幅度当血糖下降的幅度每小时超过3.9-5mmol/L，胰岛素的用量应减少一半。当总的血糖低于13.9mmol/L,胰岛素的用量也应减少一半。当血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/L时，维持在这个水平，建议大夫改为皮下注射。问题回顾与解答血糖下降的幅度34问题回顾与解答危重病人血糖维持在8.3-10mmol/L之间如低于8.3mmol/L，应建议大夫停泵或改为小量来维持，每小时0.2-0.5mmol/L之间。避免发生低血糖问题回顾与解答危重病人血糖35血糖监测病情及血糖变化快且不稳定者每30-60分钟监测血糖1此次，且必须先监测后用药，边用药边监测，血糖监测使用便携式血糖仪定测，既方便又及时。血糖监测36问题回顾与解答病情观察密切观察病人的意识、呼吸、心率、血压和尿量的变化，高血糖的患者在补液和胰岛素治疗都可使血钾明显下降，因此，在治疗过程中，应严密观察尿量，见尿补钾。问题回顾与解答病情观察37问题回顾与解答1、胰岛素基础量设定无误，针头及连接管连接牢固2、严密观察病人用药后的反映，遵医嘱定时监测血糖。3、识别报警，注意报警、高血糖和低血糖等特殊情况的处理。4、经常检查泵运行情况与功能，防止输注装置阻塞或泄漏、泵设定程序不正确等情况。

问题回顾与解答38问题回顾与解答协作及时与医生沟通：发现血糖高或血糖低及时与医生联系。问题回顾与解答协作39问题回顾与解答四、低血糖表现交感神经兴奋症状：主要为手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安等。然而糖尿症在并发自主神经功能障碍时，这些表现并不明显，或者比较迟钝。中枢神经症状：主要为头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。问题回顾与解答四、低血糖表现40问题回顾与解答昏迷病人如何判断是否低血糖主要依症状发作时血糖浓度，如此时血糖>4.0mmol/L，可排除此诊断。<2.5mmol/L，且可重复出现，则基本上可肯定诊断，对于年龄>60岁者，其确认标准可定为<3.0mmol/L。问题回顾与解答昏迷病人如何判断是否低血糖41问题回顾与解答五、热量计算健康人体 30kcal/kg体重/天卧床患者 25kcal/kg/体重/天

褥疮患者 30-35kcal/kg体重/天营养不良或肿瘤患者30-40kcal/kg/体重/天中等规模的择期手术 +20%多发性创伤 +30%严重感染 +50%发热/每度 +10%严重烧伤 +100-200%问题回顾与解答五、热量计算42问题回顾与解答我院常用肠内营养液能全力：为复方制剂，其组分为：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油．膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。不宜用于要求低渣膳食的病人。不宜用于不适应豆、奶类制品患者。瑞素：成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、MCT等。本品作为不含膳食纤维的肠内营养制剂,还适用于需减少肠道内容物的情况,

瑞代：适用于糖尿病患者瑞先：成分：蛋白质,脂肪,碳水化合物,膳食纤维。本品可作为全部营养来源或营养补充剂提供给无法正常进食的病人,尤其是不能耐受大容量喂养或需要高能量的病人。问题回顾与解答我院常用肠内营养液43问题回顾与解答能全力（膳食纤维标准型）

用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天内增至正常量问题回顾与解答能全力（膳食纤维标准型）44问题回顾与解答1、瑞代通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗状况计算每日用量。剂量一日2000ml（1800kcal）

2、以瑞代补充营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（450kcal）。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。通过重力或泵调整输注速度。

问题回顾与解答1、瑞代通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消45问题回顾与解答六、高渗性脱水概念又称原发性缺水。水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。问题回顾与解答六、高渗性脱水概念46问题回顾与解答高渗性缺水的临床表现缺水程度不同，症状亦不同，一般按体液丢失量将脱水程度分为三度：轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%～4%。中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦躁。缺水量为体重的4%～6%。重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。问题回顾与解答高渗性缺水的临床表现47问题回顾与解答高渗性脱水的诊断根据病史及临床表现一般可作出诊断（有缺水病史和口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现）。实验室检查：a.尿比重高；b.血清钠升高多在150mmol/L以上；c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。问题回顾与解答高渗性脱水的诊断48问题回顾与解答补充已丧失液体量的估算方法是根据临床表现估计缺水程度：轻度缺水的缺水量按体重的30%计算，中度缺水的缺水量为体重的50%计算；重度按血钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4。问题回顾与解答补充已丧失液体量的估算方法是根据临床表现估计缺49问题回顾与解答九、康复应尽早进行对于卒中患者而言，需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病情不再进展48小时后再进行康复治疗。多项研究已证实了早期康复的治疗效果。问题回顾与解答九、康复应尽早进行50问题回顾与解答康复应与治疗并进脑卒中的特点是障碍与疾病共存，故康复应与治疗并进，急性期治疗时不能忽视早期康复治疗，恢复期康复治疗中亦不能忽视相关疾病的治疗与监控，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的治疗等。问题回顾与解答康复应与治疗并进51谢谢大家!谢谢大家!52

护理教学查房护理教学查房53什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何54一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目55解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理56教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容57三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士58根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序59按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理60以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房611评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人62以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向63整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL64护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技65四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象66五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总671、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人68四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房69教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实70教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时712、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（472123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目73教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：74教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：75教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检763、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效77教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）78五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：79（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标80（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受811、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析821、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.83

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结84老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术85对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质86谢谢！谢87常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称88○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎89○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎90第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病91第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论92

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne931.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结94后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，95表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性96

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调97

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应98表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA99[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎100[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]101表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1022.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、103

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤104

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）105

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]106[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]107

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统108

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting109表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机110风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一111一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？112(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？113（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？114(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1155.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？116ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类117疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是118疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科119统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础120国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法121疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类122疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法123疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心124疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的125国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式126国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容127ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点128疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名129主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：130国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础131为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几132一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病133特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序134第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册135主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）脑干出血护理查房课件136例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重137ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语138说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才139残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：140主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院141多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分142ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：143NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷144编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不