胆道疾病完整版

胆道疾病

（DiseasesofBiliaryTract）

损伤：肝外胆管创伤性损伤、

医源性胆管损伤

感染：胆囊炎、胆管炎

肿瘤：胆囊癌、胆管癌

畸形：先天性胆总管囊肿、胆道闭锁

寄生虫病：胆道蛔虫症

内分泌功能失调：

其他：胆石症

第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology胆道肝内胆道肝外胆道毛细胆管——肝段胆管(三级胆管)——肝叶胆管(二级胆管)——左、右肝管（3.3—3.5mm.一级胆管）——肝总管(5mm)——胆总管(0.6---0.8cm)，胆囊。第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology

胆总管分四段：1、十二指肠上段；2、十二指肠后段；3、胰腺段；4、十二指肠壁内段第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology

胆囊：分底（为盲端，其体表投影位于右锁骨中线与右肋弓相交处，称为Murphy点）、体、颈（胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状；起始不膨大，又称Hartmann袋，胆囊结石可嵌于此处造成胆囊梗阻）、管（胆囊管与肝总管和胆总管相连接，是肝总管与胆总管的分界点，长短不等，与肝总管汇合的部位和径路多变，是胆汁进入和排出胆囊的重要通道）四部分，长7—10cm，直径3—5cm，容积30—60ml，

第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology

胆囊动脉：常有变异，90%来自肝右动脉。大部分为单一血管，少数有两支胆囊动脉。在胆囊三角内靠近胆囊管，胆囊动脉在进入胆囊时分为深、浅两支供应胆囊血运第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology

胆囊三角：是由肝总管、肝下缘和胆囊管围成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管均在此三角区经过，是胆道手术，尤其是胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology系膜胆囊肝内胆囊一、胆道外科解剖★胆囊三角(Calottriangle)第一节解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology二、生理功能(PhysiologicalFunction)输送、储存和调节胆汁进入十二指肠胆囊功能胆汁排泄第二节影像诊断和特殊检查

DiagnosisofImageandSpecialTests一、B型超声检查(UltrasoundTest)1.诊断胆道结石

2.鉴别黄疸原因定位定性

3.诊断其它胆道疾病

4.手术中B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等二、X-检查(X-rayTest)

1.腹部平片

(PlainX-rayFilm)

2.口服胆囊造影

(OralCholecystography)

3.静脉法胆道造影

(TransveinCholecystography)

4.经皮肝穿刺胆管造影

(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC)

5.经皮肝穿刺胆管引流术

(PercutaneousTranshepaticCholangidrainage,PTCD)

防止PTC术后胆汁性腹膜炎

缓解梗阻性黄疸，改善肝功能治疗胆管炎

6.内窥镜逆行胆胰管造影(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)

胆胰管显影成像直接了解十二指肠乳头情况乳头和Oddi括约肌切开胆管内取石和引流7.电子计算机X线断层扫描（ComputedTomography,CT）

8.术中和术后胆道造影(OperativeandPostoperativeCholangiography)三、核素显像扫描

（NuclearCholescintigraphy)四、纤维胆道镜检查

(FibrocholedochoscopeTest)

术中诊断、冲洗、网套清除胆管结石、组织活检术后取石、冲洗、灌洗药物气囊导管扩张狭窄五、磁共振胆胰管成像

(MagneticResonanceCholangiopancretography,MRCP)

显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管安全、无创、无放射线梗阻性黄疸的理想诊断方法第三节胆石病Cholelithiasis

胆道系统发生结石而引起的疾病

胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑结石胆石病分类胆囊结石肝外胆管结石(胆总管结石)

肝内胆管结石一、胆囊结石(Gallstonediseaseofthegallbladder)(一)流行病学特点三多：常见多发（5.6%）中年居多（40岁↑）女性多见（二）结石特点：胆固醇性结石单发或多发

X线平片上多不显影（三）结石成因：胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常（四）临床表现

可无症状，甚至终身无症状轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状）胆绞痛右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊结石所引起的各种并发症★急性胆囊炎症状右上腹痛恶心、呕吐发热体征★Murphy征（+）胆囊肿大、黄疸、腹膜炎化验WBC↑、N↑、肝功能多正常

B

超胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像

胆汁性腹膜炎急性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊肠道瘘胆囊积水慢性胆囊炎胆囊结石萎缩性胆囊炎急性化脓性胆管炎继发性胆总管结石急性胰腺炎缩窄性乳头炎慢性胰腺炎

Mirizzi综合征（五）诊断临床表现B超检查（六）鉴别诊断

1.胆囊息肉样病变多无症状和阳性体征

B超特点：胆囊腔内隆起的回声光团不伴声影，不移动2.胆囊癌约80%伴有胆囊结石慢性胆囊炎症状（30-50%）阻塞性黄疸（约35%）右上腹肿块（20-30%）

B超特点：腔内肿块胆囊壁不均匀增厚必要时CT检查（七）治疗基本治疗原则手术切除病变的胆囊

1.外科手术治疗(1)手术指征：胆囊无功能大的胆囊结石胆囊壁钙化中老年病人，病程长有并发症上腹部手术而胆囊切除不困难手术时发现胆囊结石合并糖尿病儿童胆囊结石

(2)急性胆囊炎

可行非手术疗法:

禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂疗效佳:

急性发作缓解后3个月手术为宜疗效不佳:

手术治疗观察时间48-72小时

病情加重:

及时手术（3）手术方法

开腹胆囊切除术（Opencholecystectomy,OC)

顺行性逆行性顺逆结合

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy,LC)优点：创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小适应证：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉禁忌症：伴有胆管结石急性胆管炎腹腔感染相对适应证：有腹部手术史肥胖病人急性胆囊炎（发病24小时内）伴有胆总管结石并发症：胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤，出血

胆囊造瘘术目的：减压引流抢救生命适应证：病情重,不能耐受胆囊切除术局部炎症重，渗血多，解剖关系不清技术条件不具备术后处理：病后3个月行胆囊切除术

胆总管探查指征：

1.有梗阻性黄疸病史

2.有胆绞痛、寒战、发热史

3.术前发现胆总管结石

4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等

5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚

6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变

7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎２.口服药物治疗

(1)溶石疗法要求局限长期用药肝脏损害复发率高

(2)灌注溶石

(3)利胆类药物消炎、利胆，减轻症状

3.体外震波碎石二、原发性胆总管结石(Primarybileductstone)（一）病因胆道感染胆汁淤滞寄生虫感染胆管内异物（二）临床表现胆管炎的表现★夏科三联征（Charcot’striad）腹痛（胆绞痛）寒战高热黄疸特点间歇性发作体征剑突下和右上腹部压痛化验WBC↑N↑血清胆红素↑

直接胆红素↑尿胆红素↑

尿胆原↓碱性磷酸酶↑B超胆总管扩张，内有结石影像必要时选用PTC、ERCP（三）诊断鉴别诊断：壶腹部癌鉴别，壶腹部癌无痛，黄疸进行行加深，彩超、CT等检查可见胰头或壶腹部肿物影（四）治疗

1.外科手术治疗★手术原则：取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法：胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术；Oddi括约肌切开成形术；胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术；EST；ENBD；胆道镜取石

肝内胆管结石病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异，左外叶、右后叶常见临床表现肝区不适或轻度腹痛腹痛、寒战高热、黄疸脓毒症、感染性休克肝区压痛、扣击痛腹壁水肿胆管支气管瘘胆道出血肝硬化、呕血或血便诊断氨基转移酶、碱性磷酸酶可升高白细胞升高、核左移CA19-9升高应排查胆管癌超声：肝内胆管内的强回声伴后方声影、结石近端胆管扩张CT、MRCP能直观反映结石部位，大小，肝萎缩，肝硬化。治疗肝切除术胆肠吻合术胆管切开取石肝移植★急性梗阻性化脓性胆管炎

由胆道梗阻和感染引起临床由于梗阻部位不一同表现有差异肝内胆管炎肝外胆管胆道梗阻和感染

Charcot’striadReynolds’pentad诊断病史临床表现实验室检查影像学检查治疗紧急手术减压引流开腹

Endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)拔除T管指征体温正常、黄疸消退、胆汁澄清试验夹管24小时无腹痛不适或发热T管造影显示胆管通畅，无残余结石2.内镜治疗十二指肠乳头切开网篮取石碎石后取石鼻胆管引流

适应证：●60岁以上老年病人

●限于胆总管内结石

●术后再发结石，再次手术很困难3.中西医结合非手术治疗

舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉三、肝内胆管结石

(IntrohepaticLithiasis)

主要致石因素：胆道感染、胆汁淤滞、解剖、胆道变异主要病理改变：胆道梗阻和感染（一）临床表现常不典型依部位不同（二）并发症胆管化脓性感染胆源性肝脓肿急性梗阻性化脓性胆管炎胆汁性肝硬变→门静脉高压症（三）诊断临床表现不典型，常需采用

B超、胆道造影、PTC、CT、ERCP等（四）治疗

1.手术治疗★手术原则：取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流手术方法肝叶或肝段切除肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术胆管切开取石、引流术肝移植急性发作期以解除梗阻和引流为主2.溶石疗法经T管灌注溶石药物溶解残余结石常用药物甲基叔丁醚3.机械排石治疗纤维胆道镜取石扩张狭窄后取石4.中西医结合治疗

第四节胆道蛔虫病

AscariasisofBiliaryTract

一、病因和病理肠道寄生喜硷厌酸钻孔习性进入胆道→机械刺激、胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎二、临床表现1.腹痛突发剑突下钻顶样剧烈绞痛间歇期宛如正常人2.恶心、呕吐3.发热和黄疸4.剑突下偏右轻度深压痛三、诊断★特点：症状与体征不相符合

四、预防注意饮食卫生，治疗肠道蛔虫五、治疗★（一）非手术疗法1.解痉镇痛2.利胆驱虫3.抗感染4.内镜取虫（二）手术治疗胆总管探查取尽蛔虫胆管引流（三）术后处理

治疗肠道蛔虫病第五节先天性胆管扩张症

(先天性胆总管囊肿)Congenitalcysticdilatationofthebileduct一、病理类型二、临床特点女性多见多在10–20岁发病三联症腹痛腹部肿块黄疸

B超囊性暗区三、治疗囊肿切除+胆总管空肠Roux-en-