第十五章 浆膜腔积液检验

第十五章浆膜腔积液检验

人体的胸腔、腹腔和心包腔统称为浆膜腔（serouscavity）。正常情况下，浆膜分泌起润滑作用的少量液体，以减少脏器间的摩擦。如胸腔液＜20mL，腹腔液＜50mL，心包腔液约为10~30mL，一般采集不到。当浆膜出现炎症、恶性肿瘤浸润或低蛋白血症、循环障碍等病变时，浆膜腔内液体生成增多而形成浆膜腔积液（serouseffusion），因其部位不同而分为胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包腔积液。根据病因和性质，将浆膜腔积液分为漏出液（transudate）和渗出液（exudate）。

漏出液多为非炎性积液。渗出液多为炎性积液，多由于炎症或其他原因（肿瘤、异物刺激）的作用，使血管通透性增高而产生的积液。漏出液与渗出液产生机制和原因见表15-1。

既有渗出液的特点，又有漏出液的性质多为中间型积液，其形成的原因可能是：①漏出液继发感染。②漏出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩。③漏出液含有多量血液。

浆膜腔积液检验的目的在于鉴别积液的性质和明确积液的致病因素。依据实验室的检验并结合临床其他检验结果，进行综合分析，才能准确诊断。

第一节标本采集与处理

浆膜腔积液由临床医师进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。留取中段液体于无菌容器送检。理学检验、细胞学检验和化学检验各留取2mL，厌氧菌培养留取1mL，结核杆菌检验留取10mL。理学检验和细胞学检验宜采用EDTA-K2抗凝，化学检验宜采用肝素抗凝。还要留取1份不加抗凝剂的标本，用于观察积液的凝固性。由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应在30min内送检。

第二节浆膜腔积液理学检验

一、量

正常胸腔、腹腔和心包腔内均有少量的液体。病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升。抽取的积液量可由临床医务人员或检验人员测定。

二、颜色与透明度

（一）颜色

肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。

【参考值】淡黄色。

【临床意义】浆膜腔积液是临床常见的体征，病因复杂，病理情况下可出现不同的颜色变化。

1．红色呈淡红色、暗红色或红色，可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。

2．白色呈脓性或乳白色，可由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜积液（chylouseffusion）、积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液（pseudochylouseffusion）所致。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。

3．绿色由绿脓杆菌或铜绿假单胞菌感染所致。

4．棕色多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致。

5．黑色由曲霉菌感染引起。

6．草黄色多见于尿毒症引起的心包积液。

（二）透明度

肉眼观察用清晰透明、微浑、浑浊描述。

【参考值】清晰透明。

【临床意义】积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等量的多少有关。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观。而漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌呈清晰透明外观。

三、凝块

【参考值】无凝块。

【临床意义】漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。但如果渗出液中含有纤维蛋白溶解酶时，可溶解纤维蛋白，而不出现凝块。

四、比重

【参考值】漏出液＜1.015，渗出液＞1.018。

【临床意义】浆膜腔积液比重的高低与其所含溶质的多少有关。常采用比重计法和折射仪法测定，前者标本用量多，后者用量少。漏出液因其含有的细胞、蛋白质等成分少，其比重常小于1.015，而渗出液由于含有较多的蛋白质、细胞等成分，其比重常大于1.018。

第三节浆膜腔积液化学与免疫学检验

浆膜腔积液的化学检验需将积液离心后取上清液进行，其检验方法与血清化学检验方法相同，且常需要与血清中的某些化学成分同时测定，并对照观察。

一、蛋白质

【检测原理】

1．黏蛋白定性检验浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌黏蛋白增加。黏蛋白定性试验又称李凡他试验（Rivaltatest），黏蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3~5，在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。

2．蛋白质定量检验浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩脲法测定。积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析。

【参考值】①Rivalta试验：漏出液：阴性。渗出液：阳性。②蛋白质定量：漏出液＜25g/L，渗出液＞30g/L。

【方法学评价】Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定黏蛋白。积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量，蛋白电泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断。

【质量控制】

1．血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。

2．进行Rivalta试验时，量筒中蒸馏水加入冰乙酸后应充分混匀。加入标本后，应在黑色背景下观察结果，如浑浊不明显、中途消失为阴性。

3．若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性。可用下述方法进行鉴别：将标本滴入未加冰乙酸的蒸馏水中，可出现白色雾状沉淀（球蛋白不溶于水）。

4．人工配制含黏蛋白的溶液做阳性对照，按漏出液成分配制基础液并加入不同量的黏蛋白。

【临床意义】浆膜腔积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义。漏出液与渗出液蛋白质的变化及不同积液蛋白质变化见表15-2，15-3。二、葡萄糖

【检测原理】测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。积液中葡萄糖定量检验对鉴别积液的性质有一定参考价值。

【参考值】3.6~5.5mmol/L。①漏出液：较血糖稍减低。②渗出液＜3.33mmol/L。

【临床意义】

1．判断积液的性质渗出液中，由于细菌和炎性细胞对葡萄糖的酵解作用增强、肿瘤细胞利用葡萄糖增多和葡萄糖从血浆转移到浆膜腔减低等导致积液葡萄糖含量减少。葡萄糖减低主要见于：①化脓性积液（purulenteffusion），其次是结核性积液（tuberculouseffusion）。②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液的葡萄糖含量低于3.33mmol/L，或胸腔积液与血清葡萄糖比值小于0.5。③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。

2．鉴别腹水的性质结核性腹水时，腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25~0.93；而肝硬化腹水时，腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00~3.68。

三、脂类

【检测原理】胆固醇（cholestero1）、三酰甘油（triglyceride）均采用酶法测定，脂蛋白电泳（1ipoproteinelectrophoresis）采用琼脂糖凝胶电泳。积液中胆固醇、三酰甘油、脂蛋白电泳对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值。

【参考值】胆固醇：1.6mmol/L，三酰甘油：0.56mmol/L。

【临床意义】腹腔积液中胆固醇大于1.6mmol/L时，多为恶性积液。而胆固醇小于1.6mmol/L多为肝硬化性积液。胆固醇增高的积液中还可见到胆固醇结晶。真性与假性乳糜性积液的鉴别见表15-4。

四、酶学

（一）乳酸脱氢酶

【检测原理】乳酸脱氢酶（1actatedehydrogenase，LD）采用LD-L法。浆膜腔积液中LD活性测定主要用于鉴别积液的性质。

【参考值】①漏出液LD：接近血清。②渗出液LD＞200U/L，积液LD/血清LD比值大于0.6。

【临床意义】①LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等。化脓性积液LD活性增高最明显，且LD增高程度与感染程度呈正相关；其次为恶性积液；结核性积液LD略为增高。②如果积液LD/血清LD比值大于1.0，则为恶性积液，这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD，致使积液LD活性增高。

（二）溶菌酶

【检测原理】溶菌酶（lysozyme，LZM）主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞的溶酶体中，而淋巴细胞、肿瘤细胞中不含有LZM。因此，测定LZM对鉴别良性与恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。目前常采用ELISA法检测LZM。

【参考值】0~5mg/L。

【临床意义】LZM活性增高见于感染性积液，由于细胞释放LZM而使其含量增高。恶性积液与血清LZM比值小于1.0；94%的结核性积液的LZM含量大于30mg/L，且积液与血清LZM比值大于1.0，明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。

胸腔积液中LZM和LD对鉴别胸腔积液的性质也有帮助。结核性胸腔积液LZM和LD均增高，心力衰竭所致积液中LZM和LD均减低；恶性积液中LZM减低而LD增高，这种LZM与LD的分离现象是恶性胸腔积液的特点。

（三）腺苷脱氨酶

【检测原理】腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）是一种核苷酸氨基水解酶，为核酸代谢的重要酶类，广泛分布于人体各组织和细胞中，以红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。ADA增高是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，其与T淋巴细胞增殖、分化和数量有密切关系。因此，ADA活性测定对结核性积液诊断和疗效观察有重要价值。目前采用化学法检测ADA。

【参考值】＜45U/L。

【临床意义】

1．鉴别结核性和恶性积液ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、狼疮性积液次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性可高于100U/L，其对结核性积液诊断的阳性率可达99%。

2．观察疗效当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低。因此，ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。

浆膜腔积液检验除了检测LD、LZM、ADA外，还有血管紧张素转换酶（ACE）、淀粉酶（AMY）、碱性磷酸酶（ALP）、β-葡萄糖苷酸酶（β-G）、透明质酸酶（HA），这些酶活性的检测对积液的性质的诊断具有一定的临床意义（表15-5）。五、肿瘤标志物

（一）癌胚抗原

【检测原理】癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）是一种酸性糖蛋白，当细胞癌变时，相应染色体上的基因发生阻抑，致使原来被阻抑的基因在肿瘤组织中重新活化，产生CEA，并释放人血液和积液中。常采用ELISA、放射免疫或化学发光法检测。

【参考值】ELISA法：3μg/L。

【临床意义】恶性积液CEA明显增高，这可能与癌基因活化有关。动态检测CEA，并与血清CEA相对照，对恶性肿瘤诊断的符合率可达80%。当积液中CEA＞20μg/L，积液CEA/血清CEA比值＞1.0时，应高度怀疑为恶性积液，且CEA对腺癌所致的积液诊断价值最高。

（二）甲胎蛋白

【检测原理】甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是胚胎时期肝脏、卵黄囊产生的一种糖蛋白，是胎儿性蛋白之一，成人后逐渐下降、消失。当细胞癌变时，恶性细胞转化时激活了成年后关闭的基因，使这些基因活化后产生了AFP。常用ELISA、放射免疫或化学发光法检测AFP。

【参考值】ELISA法：＜10μg/L。

【临床意义】血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大。积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，当腹腔积液AFP＞25μg/L时，对诊断原发性肝癌所致的腹水有重要价值。

浆膜腔积液还有一些免疫学和肿瘤标志物的检测对诊断积液的性质具有一定临床意义（表15-6）。

第四节浆膜腔积液显微镜检验

一、细胞计数

【检测原理】

1．显微镜计数法

（1）直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数。

（2）稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。

2．仪器法血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测。

【方法学评价】

1．显微镜计数法是一种常用的简便方法，受主观因素影响，结果准确性较差。

2．仪器法可进行浆膜腔积液细胞计数，简便、快速，可自动化。但病理性标本，细胞形态改变及细胞碎片影响仪器计数结果。

【质量控制】

1．细胞计数应在标本