复杂性尿路感染的诊断与治疗

复杂性尿路感染的诊断与治疗流行病学发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球主要见于女性占院内感染的35-45％，院内G-菌血症的首位原因糖尿病患者中的发病率为的9-21％妊娠妇女中的发病率为4-10％尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿复杂性尿路感染与泌尿系统的结构﹑功能异常或与患者的免疫状况﹑合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力和数量免疫反应尿路自然防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制-尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺肥大肾囊肿、肾下垂、海绵肾回肠导管和其它尿流改道术神经源性膀胱膀胱输尿管返流尿路感染的复杂因素异物其它留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠无分泌状态无分泌状态非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人老年人尿感的危险因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱残尿量增多尿流量减低泌尿科及妇科手术雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手术机会增加ClinInfectDis2000,30:152-6菌尿的发生率InfectMed1999,16:533-40病原毒力因素大肠杆菌毒力黏附尿路上皮细胞-菌毛（I型、P型）溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白产脲酶菌：奇异变形杆菌耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株宿主的免疫反应获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体Tamm-Horsfall蛋白入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径病原学病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院内感染等混合感染和真菌感染有较高的发病率表3尿路感染的病原菌(%)病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌大肠杆菌奇异变形杆菌克雷伯菌属枸橼酸杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌其它70-951-21-2<1<1<1<121-541-101-1752-102-196-20G＋病原菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌B族链球菌金葡菌其它5-20或更多1-2<1<1<11-41-231-41-22NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:647-67单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感的临床表现和诊断标准分类标准临床实验室急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛＋复杂因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml急性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、有/无尿路刺激症＋复杂因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml实验室诊断脓尿白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。尿细菌学检查镜检未离心标本5cfu/HP相当于培养105cfu/ml尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性定位诊断

症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：以往最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物