第八章 辨厥阴病脉证并治

第八章辨厥阴病

脉证并治英洪友一、对厥阴病的认识－－千古疑案：对厥阴病性质的看法，历来众说纷纭：1.厥阴病本质是寒热错杂，厥阴病的“厥”有寒有热。2.厥阴病只有热厥，寒厥则属少阴病。3.厥阴病的厥是寒厥，为正证。4.厥阴经是肝和心包经，厥阴病是肝经和心包经的病变，厥阴病为第五阶段，少阴病老才是最后阶段。5.厥阴病是厥热胜复，阴尽阳生(与热厥观点相似)。概说概说据仲景原文和相关资料，我们认为：厥阴病的性质是寒热错杂，厥热胜复。厥阴是三阴之尽，是阴尽阳生之藏，病情演变多趋于极端，不是寒极就是热极，而阴极则生阳，阳极则生阴，因此其症状特点就是寒热互见。因此体现了疾病从太阳－阳明－少阳－太阴－少阴－厥阴，病情由轻－重，又阴尽阳生，转危为安的过程，当属第六阶段。概说二、厥阴病篇的内容：1.寒热夹杂病证2.厥热胜复病证3.辨厥4.辨下利5.辨呕6.辨哕第一节厥阴病概论(326~330)

【原文一】

(326)厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：厥阴病提纲。

注解：此处消渴，是木火燔灼，津液被耗所致渴欲饮水的一种症状，并非杂病中的消渴病。主症：口渴，气上冲逆，胃脘部疼痛并有灼热感，嘈杂似饥，必伴有不欲食，强食则吐(如果病人肠中素有蛔虫，则可吐蛔)等证。病机：肝木横逆，犯胃乘脾所致的上热下寒。第一节厥阴病概论(326~330)

【原文二】

(327)厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。

(328)厥阴病欲解时，从丑至卯上。

(329)厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。提要：此三条论述厥阴病阳气来复反应。

327条厥阴中风，脉微浮，为阳气来复，正胜邪却，病情向愈。328条欲解时，从丑至卯上是自然与人体阳气渐旺之时。329条厥阴病口渴是厥阴寒邪已退，阳气初复，胃津一时不能上承所致的微渴欲饮之象，此时少少与饮之，滋助阴津，则其病可愈。第一节厥阴病概论(326~330)

【原文三】(330)诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。提要：此条论述厥阴病虚寒之厥不可攻下。

本条诸四逆厥者，是指虚寒性质的厥逆而言，不是包括一切厥证。虚寒性质的厥逆，治当扶阳救逆，若误用下法，则阳气更衰、阴寒更甚，故曰“不可下之。”第二节辨厥(334~357)一、厥的概念(337)【原文】

(337)凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。提要：厥的病机与临床表现。主症：手足冷。病机：阴阳失调，气机逆乱。注:《伤寒论》言厥，均指手足冷，而《内经》所述之厥范围较广，包括昏厥在内。阴阳气是泛指全身气机而言。阴阳气不相顺接，实际就是指阴阳失调，气机逆乱。人体阴阳之气在正常情况下是相互协调，相互维系的，一旦偏胜偏衰，甚至不相顺接。如寒邪内盛、阳气衰微，不能通达四末，则为寒厥；热邪深伏，阳气被逼，亦不能通达四末，则成热厥；更有蛔虫内扰，寒热错杂，阻碍阳气运行而厥者，称为蛔厥等等，皆不越阴阳失调、气机逆乱之病机。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)【原文】(331)伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。(332)伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中一云消中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。(333)伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)【原文】

(334)伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。(335)伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。(336)伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。(339)伤寒热少微厥，指一作稍头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。(341)伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。(342)伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后

1.阳气来复则发热，或四肢转温；阳气衰退，阴寒转盛，则四肢厥冷，如此交替或反复出现，称为厥热胜复。通过厥与热持续时间的长短，与发作程度的轻重对比，推断阳衰与阳复的情况。阳复有适中、太过、不及之分，相应地就能判断疾病的预后与转归。一般说来，厥热相等或热多于厥，为阳复欲愈之佳兆；厥多于热，为阴寒胜，阳气退，病多危重；厥回而热不止，为阳复太过，病情性质发生转化，即由虚寒转为热证。若热邪上蒸，则发生咽痛喉痹；若热注大肠，则便脓血。热而复厥，乃阳复不及，仍属阴寒。但厥无热，为阳气不复，病情危重。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后

2.335条指出热厥的形成，主要是热邪深伏，阳气内郁，以致阴阳之气不相顺接，而出现手足厥冷，其四肢虽厥而身体却发热，即“厥者必发热”之意。“前热者后必厥”说明热厥的证候特点是发热在前，手足厥冷在后，厥由热邪深伏所引起，故“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，热邪伏郁愈重，则四肢厥冷愈甚，往往手冷过肘，脚冷过膝；热邪伏郁较轻，则四肢厥冷亦轻，有时仅见指头寒。但本条叙证简略，对于热厥的诊断，尚须根据肢厥与胸腹灼热、口燥、苔黄、脉搏有力等症并见，方可无误。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后

3.关于厥的治疗原则：335条之“厥应下之”是指热厥的治疗原则，所谓“下之”是广义的泻火之意。应包括清泄、清解等法在内，而不是专指攻下方法。热厥因于阳明燥实内结的，自宜治以攻下；若腑实未成，而是无形热邪内郁，则当用清泄，如350条白虎汤治疗热厥之例。而330条“诸四逆厥者，不可下之”是指虚寒性质的厥逆而言。两者各有所指，不可混淆。第二节辨厥(334~357)二、厥热胜复(331~336，339，341，342)提要：通过厥热胜复以推断病情的进退与预后

4.关于厥热胜复与病情的进退及预后：厥热相等（332）

适中厥少热多，未生变证（341）正胜邪却，病将愈先厥后热，不再复厥(331,334,336)

病向愈

阳厥少热多，产生变证（341）

复

太过

产生变证先厥后热，不再复厥见变证(332,334,341)厥多热少(331,342)

不及或不复先热后厥，厥而不复(332,345)阳衰阴胜，正不敌邪，病危重除中(332,333)第二节辨厥(334~357)三、厥的危重证(343~346，348)【原文】(343)伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。(344)伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。(345)伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。(346)伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。(348)发热而厥，七日下利者，为难治。第二节辨厥(334~357)三、厥的危重证(343~346，348)提要：厥的危重证的表现及病机。

病机主要表现有三个方面：1.阳气衰竭,阴邪内盛,正不胜邪:343,344,345；2.大汗亡阳,下利至甚,亡阳阴竭:346；3.热厥而见内闭外脱:348。

总之，反映出有阳则生，无阳则死。注：另347条为大出血，气随血脱之厥，亦属危重证候。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(一)蛔厥(338)【原文】

(338)伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须久复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。

乌梅三百枚

细辛六两

干姜十两

黄连十六两

当归四两

附子六两，炮，去皮

蜀椒四两，出汗

桂枝六两，去皮

人参六两

黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(一)蛔厥(338)－－乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。1.蛔厥证与脏厥证比较:脏厥蛔厥主症：厥重，肤冷，躁无暂安时厥轻，常有吐蛔史，时静时烦不欲食，不吐蛔，脉微或细弱静时欲食，食后可诱发，发作时脉弦紧病机：阳衰阴盛，气机受阻上热下寒，蛔虫内扰，气机受阻

治法：回阳救逆温阳泄热，安蛔止痛方药：四逆汤类方乌梅丸第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(一)蛔厥(338)－－乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。2.蛔厥证辨治(1):主症：手足厥冷，常吐蛔，时静时烦，得食而呕又烦。(本证有阵发性剧烈腹痛、时静时烦是发则腹痛、心烦、呕吐，甚或吐蛔、四肢厥冷，止则诸证暂缓，移时复发。)病机：上热下寒(肝胃有热，脾肾虚寒)，蛔虫内扰，气机受阻。

治法：温阳泄热(温阳益气养血,泄热散寒)，安蛔止痛。方药：乌梅丸(本方不仅治蛔厥，尚可和胃舒肝，温阳泄热，因此又可治寒热错杂的久利)第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(一)蛔厥(338)－－乌梅丸证证治提要：辨蛔厥与脏厥及蛔厥证辨治。2.蛔厥证辨治(2):乌梅丸方解：酸－乌梅、醋－－酸－－“蛔得酸则静”－酸以制蛔－－祛蛔苦寒－黄连黄柏－－苦－－“蛔得苦则下”－苦以下蛔－－泄热－清上安蛔止痛椒姜辛桂－－辛－－“蛔得辛则伏”－辛以驱蛔－－散寒祛邪辛温附子－－辛热－－温阳散寒，安蛔止痛温下当归－－辛温－－辛而降气止痛，兼可养血散寒扶正甘温－人参－－甘温－－益气补中，生津养血本方特点:(1)酸苦辛并用以安蛔－－针对蛔虫内扰；(2)寒温并用以泄热散寒－－针对寒热错杂；(3)邪正兼顾－－针对虚实夹杂；(4)上下同治以清上温下－－针对上热下寒。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(二)寒凝下焦之厥(340)【原文】

(340)病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。提要：寒凝下焦之厥的辨证。

主症：手足厥冷，小腹满，按之痛。此外，还可见

喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等。

病机：厥阴阳气衰微，阴寒内盛，寒邪结于小腹。治法：温阳散寒方药：外可灸关元，内可服四逆汤一类方剂第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(三)亡血之厥(347)【原文】

(347)伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。提要：亡血之厥的辨治。

主症：手足厥冷，腹软，脉虚。此外，或可见

肠燥便秘之象。

病机：出血之后阴阳之气不相顺接

治法：回阳救逆，益气固脱方药：独参汤或四逆加人参汤第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(四)阳郁之厥(349)【原文】

(349)伤寒脉促一作纵，手足厥逆，可灸之。

提要：阳郁之厥的辨证。

主症：四肢厥冷、脉促。

病机：阳气一时被邪所郁，不能达于四末。

治法：通行经络，宣畅气机。方药：本证宜用灸法，可考虑用四逆散。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(五)热厥(350)【原文】

(350)伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。提要：热厥的辨证。主症：四肢厥逆、脉滑，还当有胸腹灼热、烦渴、口干、舌苔黄燥、小便黄等里热证。病机：热邪郁遏于里，阳气不能外达于四肢。治法：辛寒清热。

方药：详见阳明篇219条

注：本条热厥用白虎汤大清气分之热，说明热邪内郁，但并无实邪结聚。若热厥而有实热结聚，出现腹满硬痛、不大便等症，则当守335条“厥应下之”的治则。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(六)血虚寒厥(35l，352)【原文】(351)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两桂枝三两，去皮芍药三两细辛三两甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，擘(一法，十二枚)

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

(352)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归三两芍药三两甘草二两，炙通草二两桂枝三两，去皮细辛三两生姜半斤，切吴茱萸二升大枣二十五枚，擘

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(六)血虚寒厥(35l，352)提要：血虚寒厥的辨证。1.当归四逆汤证

主症：四肢厥冷、脉细欲绝。若寒凝经络，可有肢节疼痛等；若寒凝于胞宫，可见月经不调、痛经、经来量少色暗等。总之，见证可以种种不一，难以尽述。

病机：血虚寒凝，气血运行不畅。

治法：养血通脉，温经散寒。

方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(六)血虚寒厥(35l，352)提要：血虚寒厥的辨证。2.当归四逆加吴茱萸生姜汤证

主症：四肢厥冷、脉细欲绝、腹痛、呕吐等。

病机：血虚寒凝于胃，气血运行不畅。

治法：养血通脉，温中散寒。

方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉；萸姜－温中降逆；清酒同煎－活血散寒。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(七)寒厥(353，354)【原文】

(353)大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。甘草二两，炙干姜一两半附子一枚,生用、去皮,破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。

(354)大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(七)寒厥(353，354)提要：液脱亡阳寒厥证治主症：手足厥冷、腹内拘急、大下利、大汗出、四肢疼、恶寒。或见先发热，后出现恶寒与厥利；甚则出现恶寒蜷卧,脉则多见沉微之象。病机：阳随液脱，阳衰阴盛，气机受阻。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤，更宜用通脉四逆汤加人参。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)寒厥、热厥的证治鉴别表证别寒厥热厥主症无热恶寒，或发热后见恶寒厥逆、腹内拘急、大下利、大汗出、四肢疼，小便清白身热恶热、四肢厥逆、胸腹灼热、口渴、心烦、甚或谵语小便黄或便秘、腹满硬痛舌苔舌润苔白滑舌干苔黄燥或焦黑起刺脉象脉沉微或脉微细脉沉微或脉微细病机阴寒内盛，阳气衰微，不能通达四肢邪热深伏，阳郁不能通达四肢传变经过初病便见四肢厥冷，也有热病转为阴寒证，或由误治而成必见身热口渴等阳热证，因热邪深伏，阳气内郁方发为厥冷治法回阳救逆清下实热方药四逆汤类白虎汤或承气汤类第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(八)痰厥(355)【原文】

(355)病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(八)痰厥(355)提要：痰厥的辨治－瓜蒂散证之二主症：手足厥冷，脉乍紧，心下满而烦，

饥不能食病机：痰实壅阻胸膈，胸阳不达四肢。

治法：涌吐痰实方药：瓜蒂散第二节辨厥(334~357)瓜蒂散证小结(166,355)

主症：胸中痞硬或心下满而烦，气上冲喉咽不得息,手足厥冷,饥不能食,脉乍紧。病机：痰气或痰食交阻于胸中，气机郁滞，

不达四肢，且有上逆之势。

治法：涌吐痰食方药：瓜蒂散(略)第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(九)水厥(356)【原文】

(356)伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

茯苓二两甘草一两，炙生姜三两，切桂枝二两，去皮

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。提要：水厥辨治－茯苓甘草汤证之二

主症：手足厥冷、心下悸、口不渴(见73条)等(一般情况下

这三个症状应同时存在)。

病机：胃阳素虚水停胃脘、阻滞气机、胃阳不得宣达。

治法：温胃化饮。

方药：重用生姜温胃散水；茯苓、桂枝通阳行水；甘草和中。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(十)痰热厥(357)【原文】

(357)伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄二两半，去节升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢一作菖蒲芍药六铢天门冬六铢，去心桂枝六铢，去皮茯苓六铢甘草六铢，炙石膏六铢，碎,绵裹白术六铢干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煎麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。第二节辨厥(334~357)四、厥证辨治(338,340,347,349~357)(十)痰热厥(357)提要：痰热厥证治

主症：手足厥逆,喉咽不利,唾脓血,泄利不止,寸脉沉

而迟,尺部脉不至。(本证多伴有咽喉红肿、疼痛，或吞

咽困难，或纳差，腹胀，大便稀溏。)

病机：痰热壅肺兼脾气虚寒。

治法：宣肺化痰、清热养阴、兼温脾阳。(其中宣肺化

痰清热是治疗的重点)

方药：麻黄宣肺祛痰；升麻清热解毒；黄芩、知母清泻肺热；当归活血排脓；玉竹润肺,六者共奏清肺化痰之功。佐天冬、石膏、芍药、甘草等以清肺滋阴；佐白术、干姜、茯苓、桂枝等以温阳理脾。药味虽多,并不