三级综合医院评审

三级综合医院创建放射治疗管理与持续改进制度汇总按照2017版江苏省三级综合医院创建要求制定的放射治疗管理与持续改进的相关的制度。001放疗科医疗技术管理制度003放射治疗计划制定制度与流程005放疗科放射治疗效果评价规范及流程006放疗科辐射防护制度007放疗科放疗设备维护维修检测制度008放疗科放射治疗场所安全管理制度009放疗科放射治疗意外应急预案010放疗科放射治疗定位精确与剂量准确的程序011放疗科放射治疗过程中计划调整程序012放疗科预防放射治疗意外制度013放射治疗质量管理制度014放射治疗装置操作制度015放射治疗常见毒副作用处理方法016X线模拟定位机基本操作程序017瓦里安CLINAC23EX电子直线加速器基本使用程序019放射治疗流程及要求002放疗科放射治疗医师分级授权管理制度与程序（老版白皮书）004放疗科患者知情同意制度与确认程序（老版白皮书）018放射治疗意外（不良）事件上报途径及流程（老版白皮书）放疗科医疗技术管理制度为加强我科医疗技术临床应用，促进我科医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》结合我科实际制定本制度。1、分类科室常规开展恶性肿瘤的综合治疗。分为放疗、化疗及其它基本操作三类。2、准入放疗放疗人员须持有全国医用设备使用人员能力考评合格证，放疗定位、靶区勾画、计划制订、摆位、验证均要放疗医师全程参与。调强放疗及三维适形放疗计划由具备资质的放射治疗医师制定放疗计划、填写放疗治疗单，且计划必须由物理师签字方可执行。普通放疗计划，由具备放疗资质的医师填写治疗单，签字后再交由放疗技师执行。化疗化疗方案由专家组成员或诊疗组长（副主任医师以上）制定。根据我院抗肿瘤药物管理规定，肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级，具有高级专业技术职称的医师，具有一般管理药物、特殊管理药物和临床、试验用药物的处方权；具有中级及以下专业技术职称的医师，具有一般管理药物处方权。其它基本操作胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术需要经科主任、专家组成员考核通过后才有资格执行，新进人员三个月内不能单独完成上述操作，三月后在带教老师的指导下完成，成功完成满10例后科主任、专家组成员考核通过后才有资格执行。3、授权放疗、化疗及其它基本操作，结合医生职称、资格证书，考核通过后，由科主任考核，报医务处批准授权。4、培训科内会不定期进行放疗、化疗，其它基本操作的学习及培训。不定期派出医生外出参加学术会议及进修学习。5、考核科室将不定期进行考核，考核由科主任主持，确保考核工作的科学、客观、公正。对考核合格者授予相应权限，不合格者不得进行相应操作。放疗科放射治疗定位精确与剂量准确的程序为了保证在病人的整个放射治疗过程中做到定位精确与剂量准确，特制定如下程序。1、定位精度、剂量精度的测量与校准应有放疗物理师专职负责。定位精度、剂量精度质量控制分机械质量控制和剂量质量控制。2、机械部分质量控制包括对等中心精度、灯光野重合性、准直器旋转、机架精度、激光灯精度等的检查与校准，相关误差必须在标准要求的范围内。3、剂量部分质量控制包括对加速器输出剂量、射野对称性、平坦度的等的测量与校准，相关误差必须在标准要求的范围内。4、放疗设备必须进行定期的检测，确保各项指标都正常。在每次维修后保养后，也需对放疗设备进行相应的指标检测。5、对于用于绝对剂量校验的电离室剂量计，必须每年对其测量的准确性和长期稳定性进行检定和校准。6、放疗病人在放射治疗之前，必须进行放射治疗中心点的验证，在专用X线模拟定位机上拍摄验证片，看其是否与DDR图像一致。验证时的患者体位必须跟治疗体位一致。放疗科放射治疗过程中计划调整程序照射野内有重要脏器异常敏感，需要调低该器官耐受剂量，或避开该器官，则需要重新制定放疗计划。患者病变组织较大，经照射后，明显缩小，为避免正常组织接受剂量过大，应根据患者的具体情况，重新定位，重新制定放疗计划。患者病情出现变化，如病情好转，一般状况好转，可将姑息性放疗目的改为根治性放疗，如病情恶化或疗效不理想，可将根治性放疗目的改为姑息性放疗，或终止放疗。如放疗过程中出现严重的放疗反应，应暂停放疗或终止放疗。如患者无手术指证，在治疗过程中符合手术指证且手术疗效好于单纯放疗者，可采用术前放疗，然后手术。如本来采用术前放疗方式，在即将放疗结束时，疗效接近完全缓解者可改为根治性放疗。放射治疗过程中根据患者具体情况进行计划调整时应向患者或家属讲明原因及调整方法，做好告知记录和计划调整记录。放疗科患者知情同意制度与确认程序为了更好地实施医院患者知情同意制度，根据医院患者知情同意制度内容，特制定放疗科患者知情同意制度，内容如下：患者知情同意即是患者对病情、诊疗（放疗、化疗）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。对知情同意的内容，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。对危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗（包括放疗及化疗）应在取得病人的理解同意后，方可实施。如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。放射治疗过程中，根据病情需要对患者的治疗计划进行调整时，应向患者或家属讲明原因及调整方法，做好告知记录。如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查特殊治疗（包括放疗及化疗）应在取得病人的理解同意后，方可实施或洽疗同意相应检查主管虽师确定病队需要进行的特殊检查、特殊治疗〔包括放疗及化疗）卑—主管鱼师用以患者易懂的方不和语言充分告知患者及苴委托人诊疗目的及茸可能发生曲并发症的凤险与后果等情况患者及苴委托人在充分理解匪师告知内容后告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字记录拒绝相应检查或治疗检查或治疗不可实行或洽疗同意相应检查主管虽师确定病队需要进行的特殊检查、特殊治疗〔包括放疗及化疗）卑—主管鱼师用以患者易懂的方不和语言充分告知患者及苴委托人诊疗目的及茸可能发生曲并发症的凤险与后果等情况患者及苴委托人在充分理解匪师告知内容后告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字记录拒绝相应检查或治疗检查或治疗不可实行履行签字同意手续进行相应检査或治疗放射治疗计划讨论与制定制度放射治疗是肿瘤治疗的重要方法之一，放射治疗实施之前，必须设计制定放射治疗计划，这个工作主要由临床医生和物理师协作完成。本制度是规范科室放射治疗计划的制定流程，保障患者获得正确的治疗方案和高质量的放射治疗。建立规范的病历档案患者入院后，按照肿瘤患者的特殊病历书写要求，建立患者病历档案。首先记录患者临床症状的发生时间、伴随症状和发展规律，既往诊疗医院和诊疗过程，有无病理诊断，每次治疗的详细方案，目前病情变化和一般情况等。其次根据患者入院后需要，完善实验室检查和影像学检查资料，明确病理诊断，全面准确的评估病情，确定临床诊断及分期，如果入院前患者相关检查资料及诊断已经基本完成，可以直接完成病历书写。在规定时间内完成病历的建立，完善必要的检查后为下一步治疗方案的讨论做好准备。讨论制定治疗方案患者实施放疗之前，应由主治医师以上资格的医师组织进行该患者治疗方案的集体讨论，讨论人员包括管床住院医师、主治医师、其他相关专业的会诊医师。根据患者的临床特点、病理诊断、临床或病理分期、治疗经过、一般状况和经济能力等，按照综合治疗和个体化治疗的原则，讨论患者整体治疗策略、是否实施放疗、有无放疗禁忌症等内容，最后形成统一的治疗意见，并告知患者或者患者家属，签署知情同意书。治疗部位的影像学定位经过临床医生的讨论决定实施放射治疗后，根据不同的放射治疗部位选择适当的放射治疗方式。放射治疗有普通外照射、后装内照射、三维适形放疗、调强放疗和图像引导放疗等几种模式，根据需要分别在X线定位机、CT机、MRI和PET-CT下进行影像学定位。定位之前由临床医师和物理师讨论，根据不同治疗部位选择热塑膜或者真空垫固定体位。由物理师和主管医师带领患者至定位设备处，普通外照射在X线透视下由医师确定肿瘤的中心和四周边界，拍摄定位X光片，其他精确放疗模式均需获取患者肿瘤及其周围器官组织详细的影像数据，扫描后的影像数据传输至TPS计划系统，由物理师进行初步的影像数据处理。放射治疗的靶区讨论在精确放射治疗模式中，患者的定位扫描影像数据经过初步处理后，应由具备放射治疗上岗证的主治医师以上资格的医师负责治疗靶区的讨论和勾画，经与物理师讨论后勾画出放疗靶区和需要保护的重要器官组织轮廓图。放射治疗靶区包括GTV（CT/MRI等显示的肿瘤轮廓）、CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床灶）、PTV（考虑了患者器官运动和摆位误差的CTV）。计划设计和评估优化勾画完成放射治疗靶区和重要保护器官组织轮廓后，物理师按照临床医师的要求利用TPS计划系统设计射野及布野，设计完成后与临床医师反复讨论评估，利用DVH曲线和剂量曲线图等工具评价计划优劣，最终确定最优的放疗计划。评估优化的目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超过其耐受剂量，从而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。放射治疗计划的验证放射疗计划执行之前，应进行放疗中心位置验证、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证是依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗摆位时的依据。射野验证是指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，或在直线加速器下使用电子射野验证系统进行拍摄验证片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角和射野大小等是否正确，可将误差降到最低。剂量验证是由物理师通过人体仿真体模，核实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。放射治疗计划的记录保存放射治疗计划是临床医生和物理师协作后的工作成果，也是保证患者放射治疗顺利实施的具体规划，必须在放射治疗计划执行当天详细记录入病历当中，并随病历存入病历档案中。放射治疗计划单是患

者执行高质量放射治疗的书面依据和过程记录，属于有法律效力的医疗文书一部分，同时因为计划单记录有患者隐私病情，必须在治疗过程中和治疗后妥善保存，不得随意交与患者或者其他非本科室人员，如有丢失或者泄露患者隐私情况发生，追究责任人的相关责任。制定放射治疗计划流程图出院随访制度为积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使患者出院后康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定本制度。医院出院病人随访由科主任、护士长督促、检查，至少每月检查一次。各科室出院前应再次认真核对患者信息，内容包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，以保证随访顺利进行；同时告知出院随访意义，以便取得患方配合。所有出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者均在随访范围。随访方式包括电话随访、接受咨询、登门访视、书信联系等，随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导，征求患者及家属对医院的意见及建议。各科室应逐步根据科室、疾病特点制订随访内容。随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定。一般作2次随访，病情特殊的作2次以上随访。随访时间以患者出院后3-7天为第一次，7-10天为第二次。病情需要的可适当延长。出院患者随访工作由各临床科室、收治病区具体组织实施，负责随访的医务人员一般由患者住院期间的经治医师和分管护士担任。随访情况按要求填写在住院患者信息档案的随访记录部分。确有需要的可要求上级医师或科主任、护士长一起随访。对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向其收治科室负责人汇报。对回访中了解到的问题、患者的建议和需求，要及时向医院有关部门和科室反馈，充分了解并掌握事实，以及时进行整改。做到科内每月小结一次。科主任、护士长应对出院患者随访和复诊预约情况督查，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医院监察室对各临床科室的出院患者随访情况定期抽查复核，随访工作开展情况和考核结果纳入医德医风考核。放射治疗常见毒副作用处理方法厌食、恶心呕吐恶心呕吐是肿瘤放疗时常见的副作用之一，大多数是因为放疗引起胃肠功能紊乱。防治办法：卧床休息，多饮水，以利代谢物的排泄。少食多餐，吃易消化、清淡的食物。口服维生素B6、灭吐灵等可减轻恶心。如呕吐严重可肌肉注射灭吐灵等药物。厌食常为放疗中最早出现的症状之一。如因放疗引起的食欲不振，可服用维生素B6及助消化药和开胃药，也可选择食用开胃食品山楂等。上述症状较重、处理效果不佳，可考虑输液或停止放疗。发热放疗过程中引起发热的原因有多方面。放疗本身造成的组织损伤，尤其是肿瘤组织坏死吸收；血象下降、免疫功能减退也易合并病毒或细菌感染而引起发热；联合化疗或其他免疫增强药等可使发热加重。因此出现发热，首先寻因。低于38°C的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息，促其排汗、排尿，多能耐受并稳定至正常。如体温超过38C，引起明显头痛或全身不适，应使用退热药物，如阿司匹林、解热镇痛剂等，也可用湿毛巾行头部冷敷，待进一步明确发热原因后再做相应处理。如体温持续升高达38.5C以上，应暂停放疗，稳定病情，静脉输液给予支持，必要时应用抗生素、维生素。外周血象下降造血系统对放射线高度敏感，部分患者在放疗中可出现外周血象下降。原因是放疗时骨髓内各种造血细胞的分裂繁殖受到抑制，向周围血中释放的成熟细胞（包括白细胞、红细胞和血小板）减少，射线对生成这三种细胞的前体细胞的放射敏感程度是一样的，而白细胞和血小板的寿命很短，因此外周血中计数很快下降，而红细胞的生产时间很长，贫血出现较晚。患者接受放疗时，尤其是照射较大范围的扁骨、骨髓、脾及大面积放疗，如全肺放疗、全骨盆放疗、全腹放疗。造血系统受影响导致全血细胞下降，如白细胞和血小板的下降。白细胞和血小板下降到一定程度就会对人体产生影响并有一定的危害，如患者自觉全身乏力，易导致严重感染甚至败血症，有出血倾向，导致内脏、颅内出血致死亡。当白细胞小于3X109/L，血小板小于70X109/L时应暂停放疗，升血对症治疗，血象恢复后再开始治疗。不过，当放射野较小，如垂体瘤的放疗或放射野未包括造血系统时，如颈部的放疗、四肢软组织的放疗，如果白细胞小于3X109/L,但大于2X109/L，血小板小于70X109/L，但大于50X109/L/时，仍可继续放疗，但应严密监测血细胞的变化。放疗期间应每周检查血象一次。单纯放疗一般不易引起明显的血象下降，下降的多少与照射野大小、部位等因素有关。放疗中应加强饮食营养，促进造血功能，食物宜高维生素、高蛋白。升高血象的药物，如升白细胞药物鲨肝醇、利血生、维生素B4、咖啡酸片等。有感染危险者，可应用粒细胞集落因子使白细胞数量迅速回升。必要时还可采用成分输血或输新鲜全血。白细胞下降明显者注意预防感染，应加强个人卫生，保持口腔、会阴部清洁。勿到人员密集处，必须外出时戴口罩，病室通风1-2次/日。血小板减少者注意有无出血倾向，观察全身皮肤有无出血点、瘀斑，忌用硬毛牙刷刷牙和牙签剔牙，严防磕碰，防止损伤。血小板低于50X109/L时，应卧床休息。对于血象下降严重者，应停止放疗，及时纠正，遵医嘱应用抗生素预防感染。放射治疗区的皮肤损伤放射性皮肤损害是放疗中和放疗后经常遇到的问题，好发于颈部、腋下及腹股沟等皮肤薄嫩和多皱褶的部位。照射野皮肤会出现色素沉着、瘙痒、脱皮等。放射性皮损的发生除了与局部皮肤的解剖结构有关外，还与照射总剂量、分割剂量、总疗程时间、射线种类、外界气候条件及患者的自我保护等因素有关肿瘤患者放疗过程中，要保护好放射区的皮肤：内衣要宽松、柔软，不要在照射野内粘贴胶布、涂抹红汞、碘酒等刺激性药物，不用肥皂等碱性物质、冷（烫）水清洗局部，不要曝晒等。（1）皮肤瘙痒照射部位的皮肤出现红斑、烧灼感和刺痒感时，可用手掌轻轻拍打局部皮肤。涂0.2％冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期间患者应将放射野内皮肤暴露、透气并保持干燥，忌用凡士林软膏或湿敷。放射野内皮肤尽量减少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手挠抓，以免加重局部皮肤的损伤。（2）皮肤脱皮、糜烂、渗出放疗期间定期检查放射野内的皮肤反应，一旦出现皮肤红肿或干性脱皮，可停照2〜3日以避免皮肤损伤进一步发展而产生湿性脱皮。照射区域的皮肤出现充血、水肿甚至出现渗液和糜烂时，应暂停放疗。要保持患部清洁，严防感染，用含抗生素和地塞米松软膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液湿敷以使皮损尽快愈合恢复治疗，可用庆大霉素、康复新湿敷后行暴露疗法，可起到抗感染、消除炎症、水肿、加速病损组织修复的作用。禁止使用酒精擦拭。对于皮肤破溃同时合并的细菌感染，若较轻较局限，可外用抗炎药膏，如红霉素、氯霉素软膏；当感染较重时，可肌注或静点抗炎药物。使用上述药物时，必须谨遵医嘱。口咽疼痛、口干嘱患者多饮水，进食温热软饭，以减轻食物刺激，必要时饭前用0.2％普鲁卡因液含漱，以达到表面麻醉，利于进食的目的。采用庆大霉素24万U，地塞米松5mg，生理盐水20mL雾化吸入，每日2次。疼痛严重不能进食者，应静脉补充液体，以保证机体营养供给。正常人的唾液由腮腺、颌下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔湿润，帮助食物的消化，而患头颈部恶性肿瘤的患者在接受放射治疗时，上述腺体大都在放射野内。在接受了高剂量的放疗后，正常腺体的腺细胞不能分泌足够的唾液，唾液变得少而粘稠，故病人会觉得口干。这种情况在放疗中便开始出现并可能伴随终生。虽然目前还没有很好的办法可以使唾液分泌功能恢复正常，但可以在放疗中注意、多饮水、补充营养等使症状减轻。脱发放疗使用的高能射线穿透能力很强，而人的头颅大小有限，所以射线完全可以穿透。只要头颈部照射野内有头发或射线通过的路径上有头发，那么射线对头发毛囊的生长都会有影响，达到一定剂量后就会引起脱发。放疗引起脱发后头发还会再长出来，不过每个人头发长出来的时间不同。X线模拟定位机基本操作程序一、开机前的准备1、 做好机器的清洁，对控制台、治疗床进行检查，是否有异常现象。2、 检查机器及附件是否完整无损，配合医生前来定位。3、 接通电源，首先将空气开关合上，将电源送至机器控制箱内。二、开机步骤及注意事项1、 按下控制台上绿色圆形POWER按钮，约30秒钟后方可按下控制台上白色POWER按钮，灯亮，整台机器全部接通电源。2、 控制台上使用遥控操作主机左右方向运转，必须进入机房用于手控器将主机向右运转180度，然后向左运转10度，恢复到零位后，方可使用控制台上ANGLESET按钮，任意选择0、90、180、270度的遥控操作。3、 在病人定位前要清楚认识所使用SAD的条件，有100cm，80cm二种，核对使用条件后在控制台上选择SAD、SET按钮，并在控制台SAD的红色指示灯有选择使用的显示。4、 在主机进行遥控操作时，治疗床必须要联锁，在控制台上INTEROCK指示灯不能有闪烁现象，否则就不使用。5、 机器的透视最大条件为125KV、4MA，调节点再控制台计算机的右侧方，曝光时采用脚开关来控制，X线在控制台上连续使用5分钟时，蜂鸣器发出警告声，按下(MF,RESRETMEMORY.CLEAR.SWITCH)按钮，可连续使用。6、 机器的摄片最大条件为150KV、320MA，100KV、500MA，78KV、640MA。摄片尺寸为“10*12”“11*14”摄片条件的选择KV、MA时间为计算机的程序控制，曝光时是采用脚开关来控制，X线发生有蜂鸣声。7、 影像增强器可以作上下，左右、前后的动作，作常规定位必须均在零位，除特殊定位时，方可选择上述动作。8、 使用定位灯时，必须按下手控器上STOP开关朝ON方向打开，左、右及顶壁上定位灯同时亮，即可进行定位。9、 机器在使用过程中，若发生故障，必须要紧急停机，可以任意使用手控器，治疗床、控制台上的红色紧急按钮，并告知检修人员前来检查。10、 在透视、摄片时，禁止他人留在机房内。三、治疗结束1、 当天工作结束后，做好机器、机房的清洁工作。2、 机器，治疗床全部恢复到零位，所有的附件都应当放在固定的位置。3、 关闭电源及辅助设备:如空调机，去湿机等，关好门窗，方可离开治疗床。4、 做好当天病人的治疗登记工作及机器使用记录。5、 积极做好宣传工作，告知病员不要随地吐痰，乱丢物品，告知所有进入机房的人员，本机房禁止吸烟区。6、 为维护国家财产，本机由专人负责操作使用，禁止他人随意使用机器，若要参观学习时，必须有科主任同意方可进行。放疗科放疗设备维护维修检测制度为了确保设备安全的运行，遇故障的时候能够对设备进行及时维修，检测，现制定放疗科设备维护维修检测制度。严格执行放射治疗设备的日，月，年等常规维护检测项目的相关内容，认真记录所有机械指标，发现问题及时上报。细心排查机械各零部件，如有老化出故障的情况立即上报并认真登记，及时更换。做好保养工作，确保放射治疗设备具有良好的机械指标。严格按操作规范使用放射治疗设备，防止人为原因导致机械故障。定期规范测量放射治疗设备的物理指标，认真记录，发现问题及时上报，确保放射治疗设备能正常为患者服务。对于突发故障，先与设备工程师联系，如其解决不了，及时反馈给设备生产企业，督促尽快更换故障部件。放疗科辐射防护制度1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射。4放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。5、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。6、工作人员上班期间须正确佩戴个人剂量计与个人剂量报警仪，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。7、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。8、 在工作期间不要让与治疗无关人员接近机房。说服病人不要带小孩及孕妇一起过来等待放疗。嘱咐患者不用太早来排队等候，在接近预约的时间来。9、 准备充分的辐射防护用品，保证能正常使用放射治疗装置操作制度目的正确的操作放射治疗装备，保护各类人员的生命健康，确保机器的正常运行。二基本要求使用前详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项保证正确安全的使用机器设备。开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带故障使用。严格遵守操作规程，确保机器安全运行及医务人员和病人的人身安全。使用过程中要求谨慎小心，准确操作，发现问题立即停止。对新上岗的人员及进修，实习人员进行设备操作培训，经考核合格后，方可上机操作。非本科室的人员严禁使用我科设备。机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位，机器操作过程中出现故障，应及时关机报告科主任，以便及时组织维修。每日记录机器设备的运行情况。瓦里安CLINAC23EX电子直线加速器基本使用程序一、操作常规：每天开机之前，进机房检查有无漏水、漏气等情况，若有异常情况按EMERGENCYOFF。打开监视器电源开关，屏幕上显示“SELECTMAJORMODE”（选择主要方式）。若不显示或出现信息错误，须请维修工程师排除故障。打开控制台电子柜上的电源开关，将钥匙由“STANDBY”转至“ON”状态，预热机器12分钟。依次打开打印机、监视器，将摄像机电源接通。进入机房，将GANTYCOLL由90度恢复至0度，并仔细检查WATERPRESSURE1） （水压）是否为55磅/m22） WATERTEMPERATURE（水温）38度至40度之间3） GASPRESSURE（六氟化硫）31至334） 空气压缩机压力正负456、 预热12分钟后开始MORNINGCHECKOUT（晨检）1） 选电子MODE有：4、6、9、12、16、20MeV2） 选X线MODE有：15、6MVX7、 MORINGCHECKOUT完毕后，开始治疗病人。8、 每天治疗结束前要将GANTRY，COLL放置在90度，把各种附件整齐的放在橱内，将除湿机关掉，关闭室内灯。9、 关闭监视器、打印机、摄像机。将控制电子柜上开机电源开关打向STANDBY，使CLINAC加速器恢复准备状态，主机监视器屏幕显示SELECTMAJORMODE，关闭主机监视器开关。10、 不要关掉控制计算机电源，在准备状态是计算机应保持通电。11、 技术员在控制台严禁选用物理模式、维修模式。二、 放射事故处理及应急措1、 一旦出现紧急情况需要关机时，立即按下离你最近的EMERGENCYOFF（紧急制动开关）2、 若病人在治疗床上，则启动EMERGENCYDEDANT（紧急手控盒）降床，使病人安全下床出机房。3、 如果发生放射事故时，应立即关机，抢救病人，保护现场，并同时向领导及上级有关部门汇报。三、 注意事项：1、 本机操作人员必须经过资格认可，方可上机。操作之前，过做人员必须完全掌握和熟悉本机操作规程、安全及注意事项。2、 每天检查机房内温度、湿度，并记录之。3、 更换限光筒时一定要确保病人安全，放挡野时要细心，不要砸伤病人。4、 操作GANTRY时，一定要在机房内进行，防止机臂撞床，伤人。5、嘱咐病人不要直视激光灯，以免眼睛损伤。6、技术员在机房内操作时，一定要保证其他人不能开机。7、机器发生故障、停电等，应在机器使用记录本中详细记录。放疗科放射治疗场所安全管理制度一、非本科室人员不得进入机房，未经批准谢绝参观。二、凡参观人员需经本院医务处或科主任批准。三、经批准的参观人员须由本科人员带领，严禁动弄机器，并做好参观登记。四、严格按照操作规程进行操作。五、对机器经常维护保养，机器正常方可使用。六、治疗时陪同人员不得进入机房。七、机器房、操纵台等治疗重地一律不准会客。八、治疗结束后，机器的各种开关要复原，并切断电源，做好交班工作。九、凡遇故障或事故均应立即报告有关人员，保护维持现场，作详细记录，非维修人员不得擅自修理。十、节假日不得入治疗室，如有特殊情况须两人同时进。放疗科放射治疗意外应急预案为确保放射工作人员的安全及病人的规范治疗，保障加速器的正常运转，使意外事故限制在最小范围内，根据国家有关规定并结合我院实际，制定如下应急预案。1．治疗照射不能停止时的应急。操作人员必须密切监视每一次治疗过程，如发现治疗设备不能正常停止照射时，应采取如下措施：（1） 按下专用键盘“停束”键。（2） 如继续出束，则将专用键盘的“出束钥匙开关”打到“禁止”位。（3） 如继续出束，则按下控制台“急停”开关。（4） 如有病人在治疗床上，应将病人迅速从治疗床上移开，并记录病人已照射的剂量。（5） 将事件情况报告科主任和相关职能部门。（6）在维修人员确保机器能够正常运行之前操作人员不得试图再次开机。2、急停开关失灵时的应急。急停开关可能会失灵，当按下急停开关之后，如果还能听到驱动电机的声音或者该灭的灯还没熄灭，说明急停线路没起作用，应采用以下措施：（1） 立即断开主电路器，即关掉整机电源。（2） 如有病人在治疗床上，应将病人迅速从治疗床上移开，并记录病人已照射的剂量。（3） 将事件情况报告科主任和相关职能部门。（4） 操作人员不得试图再次开机，应联系设备维修人员进行维修，在确保机器能够正常工作和急停开关电路正常时才能正常开机。3．事故性出束应急。在放射治疗设备维修调试过程中出束；人员误留在治疗室内的误照射。在上述两种情况下，应立即就近按下急停开