观察不同年龄层高龄患者行内镜手术时接受丙泊酚镇静-诱导及维持所需的效应室浓度

观察不同年龄层高龄患者行内镜手术时接受丙泊酚镇静，诱导及维持所需的效应室浓度[摘要]目的：观察丙泊酚靶控输注在不同年龄层高龄患者镇静，诱导，麻醉维持中的应用，寻找适合于高龄患者全身麻醉各阶段所需的丙泊酚最佳浓度，为临床提供借鉴。方法：选取80例行内镜手术的高龄患者，按年龄分成A组（60～69岁）、B组（70～79岁），每组40例。靶控输注丙泊酚，起始效应室浓度为1.0μg/ml，之后按0.5μg/ml浓度依次递增，观察其在高龄患者镇静（M1），BIS达60（M2），麻醉维持（M3），苏醒（M4）各时间点/段所需的丙泊酚效应室浓度，同时记录麻醉诱导和插管时的生命体征。结果：1.A组患者在M1，M2，M3，M4各时点丙泊酚效应室浓度95%可信区间分别为1.62-1.89μg/ml，3.0-3.28μg/ml，2.67-2.99μg/ml，1.13-1.27μg/ml。2.B组患者在M1，M2，M3，M4各时点丙泊酚效应室浓度95%可信区间分别为1.29-1.42μg/ml，2.79-3.08μg/ml，2.39-2.65μg/ml，0.97-1.85μg/ml。3.A组M1、M2、M3、M4四个时间点/段的丙泊酚效应室浓度均大于B组相应时间点/段的丙泊酚效应室浓度，差异有统计学意义（P＜0.05）。4.两组患者麻醉诱导和插管时的生命体征均低于各自的基础值，但变化范围不超过20%。结论：不同年龄层高龄患者接受丙泊酚镇静，诱导，麻醉维持时，其所需丙泊酚效应室浓度不同。在给予高龄患者丙泊酚治疗时，应严格控制其用药量。单纯靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼可安全有效用于高龄患者内镜手术的麻醉[关键词]：高龄患者；丙泊酚；靶控输注；BIS；镇静；麻醉；内镜手术Effectchamberconcentrationofpropofoltargetcontrolledinfusioninelderlypatientsundergoingendoscopicsurgeryatdifferentages[Abstract]Objectives:itistoobservetargeteffect-siteconcentrationsofpropofol,BISvalueandvitalsignsatdifferenttimepoints/stageduringanesthesia,andfindouttheproperpropofolconcentrationforanesthesiaintheelderly.Methods:80patientsundergoingendoscopicsurgeryweredividedintotwogroups,groupA(60~69yearsold),groupB(70~79yearsold),40casesineachgroup.Allpatientswereanesthesizedwithpropofolbytarget-controlledinfusion.Theinitialconcentrationwassetas1.0μg/mlandthenincreasedby0.5μg/mlstep-by-steptillthepatientsreachedthestatesofsedation（OAA/Sscorewas3-4）andaneasthesia.Thefollowingvalueswererecorded:(1)propofoleffect-siteconcentration,thetimepoint/stagewerewhenOAA/Sscorereached3-4(M1),BISwas60(M2),averageamountofeffect-sitreconcentrationinthemaintainingprocess(M3),patientsrevivied(M4);(2)BISvalue,thetimepointswerewhenpatient’sOAA/Sscorewas3-4(B1),patientsrevivied(B2);(3)patients’revivingtime;(4)Systolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),heartrate(HR),therecordtimepointsincludedbeforeanesthesia(T0),OAA/Sscorewas3-4(T1),BISreached60(T2),1min(T3),3min(T4),5min(T5)afterintubation.Results:1.IngroupA,the95%confidenceintervalofeffect-siteconcentrationofpropofolatthetimepointsofM1,M2,M3,M4are1.62-1.89μg/ml，3.0-3.28μg/ml，2.67-2.99μg/ml，1.13-1.27μg/ml.2.IngroupB,the95%confidenceintervalofeffect-siteconcentrationofpropofolatthetimepointsofM1,M2,M3,M4are1.29-1.42μg/ml，2.79-3.08μg/ml，2.39-2.65μg/ml，0.97-1.85μg/ml.3.Propofoleffect-siteconcentrationsofgroupAatM1,M2,M3andM4werelargerthanthatofgroupBatcorrespondingfourtimepoints/stagesandthedifferenceswerestatisticallysignificant(P＜0.05).4.Inbothtwogroups,systolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),andheartrate(HR)valuesatT0weregreaterthanthatsatT1,T2,T3,T4andT5,buttherangeofchangeslessthan20%.Conclusions:Thetarget-controlledinfusionconcentrationsofpropofol,usedforsedationandanesthesia,aredifferentfortheelderlyatdifferentagegroup.Targetcontrolledinfusionofpropofolandremifentanilcanbeusedsafelyandeffectivelyfortheagedpatientswhenreceivedendoscopicsurgery.[KeyWords]:senilepatients;propofol;TCI;BIS;sedation;anesthesia;endoscopicsurgery随着中国社会老龄化进程，我国老年人的数量不断增加，截至2015年底，我国老年人口达到2.22亿，占总人口的16.1%。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致全身器官功能减退和组织细胞退形性改变的阶段，尤其在中枢神经系统主要表现为老年患者神经系统以抑制为主，兴奋性减弱，这些改变使老年人对麻醉应激的适应能力下降，对麻醉药物的敏感性升高。所以在老年人的麻醉中，对于药物选择以及药物用量，较之年青人要更为慎重。丙泊酚（propofol）是目前最常用的静脉麻醉药，多用于麻醉诱导及维持。丙泊酚在体内的大范围分布，导致在其体内的清除率和表观分布容积个体差异很大，尤其在高龄患者，表现尤为明显。因此本研究拟将高龄患者进行分组，观察不同年龄层高龄患者行内镜手术时接受丙泊酚镇静，诱导及维持所需的效应室浓度，为临床麻醉的实施提供依据。1材料及方法1.1患者资料纳入择期接受内镜手术患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄60～79岁，体重46～85kg,。排除标准：术中出血量≥1000ml，存在认知功能障碍及精神障碍；长时间服用镇静类药物；癫痫疾病患者；严重的肺部疾病；严重的心脑血管疾病；严重代谢性疾病；对所用的研究药物和大豆、鸡蛋及其制剂过敏。按照年龄分成A组（60～69岁）、B组（70～79岁），每组各40例。1.2实验方法所有患者均不用术前用药。入室后开通静脉，监测生命体征。用酒精棉球擦去患者额头上的油渍，把BIS电极片按正确的位置贴好固定，连接BIS监测仪。局麻下行桡动脉穿刺置管，行持续动脉血压监测。输入患者基本生命指标（身高、体重、年龄、性别），选用Marsh模式，靶控输注（targetcontrolinfusion，TCI）丙泊酚及瑞芬太尼。全部实验对象采用相同的诱导方法：TCI丙泊酚，起始效应室浓度为1.0μg/ml,达到目标值后按0.5μg/ml的浓度依次递增，直至患者的警觉/镇静评分（observer'sassessmentofalertness/sedation，OAA/S）为3-4分即镇静状态，在此过程中给予面罩吸氧。OAA/S达标后，TCI瑞芬太尼4ng/ml，罗库溴铵0.6mg/kg缓慢静推，继续增加丙泊酚浓度至BIS值达60，进行气管插管。术中以BIS监测指导丙泊酚用量，维持BIS在45～60范围内。血压低于基础值20%给于去甲肾上腺素，心率小于50次/分给于阿托品。若心率血压升高则增加瑞芬太尼的量。手术结束前半小时给予舒芬太尼0.1μg/kg。术毕停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，病人苏醒且达到拔管指针后给于拔管。1.3观察指标（1）记录丙泊酚的效应室浓度（μg/ml）记录时间点/段为患者OAA/S评分3-4（M1）、BIS达60（M2）、术中维持的平均量（M3）、拔管（M4）。（2）记录BIS值记录时间点为患者OAA/S评分3-4（B1）、拔管（B2）。（3）记录患者停药到苏醒所需时间。（4）记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率(HR)，记录时间点为患者入室（T0）、OAA/S评分3-4（T1）、BIS达60（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）。OAA/S评分标准评分反应5清醒，对正常声音呼名反应迅速4对正常声音呼名反应迟钝3对正常声音无反应，仅对大声或反复呼唤后有应答反应2仅对轻拍身体或轻摇身体有应答反应1仅对按压三角肌有应答反应0对按压三角肌无应答反应1.4统计学方法各实验数据采用SPSS20.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点/段的数据采用单因素方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。2结果两组患者体重指数，性别构成比，手术时间及苏醒时间无统计学差异P>0.05（表1）。根据表2所示，A组患者，镇静，插管，维持，拔管时点/时段的丙泊酚浓度均大于B组，差异有统计学意义。同时组内比较，两组患者麻醉维持（M3）时的丙泊酚浓度低于BIS达60（M2）；苏醒时的浓度低于其余三个时点/段。OAA/S评分达3-4分及苏醒时的BIS值，A组均低于B组，有统计学差异（表3）。图1-4显示了四个时点/段两组患者丙泊酚效应室浓度的分布根据表7-8，两组患者麻醉诱导及插管时的收缩压，舒张压，平均血压，心率均低于基础值（P<0.05）,但变化未超过20%，在临床可接受范围内。表1.两组间一般资料及苏醒时间的比较n体重指数（kg/m2）性别构成（男/女）手术时间（分钟）苏醒时间（分钟）A组4023.6±2.423/17157±208.3±1.9B组4023.0±2.226/14153±178.6±2.0P值0.2460.4910.3890.538表2.不同时点/段丙泊酚效应室浓度的比较及其95%可信区间（μg/ml）注：*与M2比P<0.05，**与M4比P<0.01表3.OAA/S为3-4与苏醒时BIS值的组间比较变量A组N=40B组N=40P值M1BIS(B1)72.58±5.5777.05±5.990.01M4BIS(B2)75.53±2.3676.95±3.110.024图1.达到镇静状态时A、B两组BIS值与丙泊酚效应室浓度的分布情况图2.BIS为60时，A、B两组的丙泊酚效应室浓度图3.手术维持过程中，A、B两组的丙泊酚效应室浓度图4.苏醒时A、B两组BIS值与丙泊酚效应室浓度的分布情况表7.A组T1至T5所测生命体征与T0所测值的比较变量T0(N=40)T1(N=40)T2(N=40)T3(N=40)T4(N=40)T5(N=40)SBP136.57±13.71121.78±14.76**118.35±14.6**114.33±15.36**111.22±12.55**112.47±13.08**DBP76.05±9.0365.4±9.1**64.38±9.28**62.42±9.85**60.15±9.48**61.92±8.36**MAP96.23±9.0184.19±9.81**82.37±9.25**79.73±10.59**77.17±9.69**78.78±9.05**HR72.78±10.3364.92±8.36**66.95±9.28*64.15±9.07**60.23±6.83**60.1±6.43**注：*与T0组相比P<0.01**与T0组相比P<0.001表8.B组T1至T5所测生命体征与T0所测值的比较变量T0(N=40)T1(N=40)T2(N=40)T3(N=40)T4(N=40)T5(N=40)SBP142.62±11.12124.88±11.42**125.40±14.14**116.58±15.30**109.17±15.75**112.03±11.13**DBP75.33±8.0764.35±7.00**64.62±10.18**61.17±8.84**57.73±8.91**58.00±8.14**MAP97.76±7.9684.52±7.39**84.88±10.35**79.64±9.91**74.87±10.19**76.01±8.17**HR72.83±9.8766.40±8.03*71.62±8.61*64.25±8.72**61.50±8.34**58.88±8.26**注：*与T0组相比P<0.01**与T0组相比P<0.0013.讨论丙泊酚作为临床常用静脉麻醉药，其用量的个体差异很大，这与药物的药动学参数PK有关，包括速率常数K、生物半衰期t1/2、表观分布容积V、清除率CL、生物利用度F等。只要能影响这些参数，就会改变药物的使用量，一般的影响因素有年龄、肝功能、肾功能、体重、合用药物等。有学者研究发现随着丙泊酚浓度增加，其对心脏收缩功能的抑制越明显，尤其在浓度超过2μg/ml时[1]。不同年龄层的患者丙泊酚清除率有一定差别，随着年纪增加清除率降低。此外，在固定时间内以相同浓度的丙泊酚进行泵注，老年患者的血药浓度较中青年患者高，这与丙泊酚需经过肝脏代谢有一定关系，老年患者心输出量降低，肝血流也随之减少，丙泊酚代谢减低，因此达到相同的血药浓度时，老年患者所需丙泊酚的量较中青年患者少[2,3]。而在本研究中发现70～79岁年龄组（B组）患者麻醉各时段所需丙泊酚的效应室浓度均低于60～69岁年龄组（A组），即随着年龄的增加，维持一定的镇静，麻醉深度所需丙泊酚的浓度亦降低。两组患者在达到镇静评分时（OAA/S3-4分），B组患者的BIS值高于A组，而所需丙泊酚浓度低于A组，此时所有患者对声音反应迟钝，大部分患者自主呼吸维持良好，无需辅助通气，仅B组两名患者出现呼吸抑制，可见随着年龄的增加，达到同等镇静状态时，所需丙泊酚浓度降低，同时易发生呼吸抑制，需更谨慎。所有患者术中维持所需丙泊酚的浓度均低于诱导插管时，此结果与其他研究结果相同[4]，即维持相同的麻醉深度，复合阿片类药和肌松药，所需丙泊酚浓度降低。不同年龄层高龄患者在接受丙泊酚镇静，诱导，维持时所需浓度随年龄的增加而降低，且本研究所观测的丙泊酚用量低于早期有关群体丙泊酚用量的研究[5]，换言之，高龄患者接受全身麻醉时，所需丙泊酚浓度不仅低于青壮年患者，且随着年龄的增加持续下降，呈现出不同年龄层的分布。两组患者手术结束时均未发生苏醒延迟，但B组患者拔管时体内丙泊酚浓度低于A组，即丙泊酚中枢抑制作用随年龄增加越明显，此结果与老年患者中枢系统的改变相一致。在麻醉诱导方面，瑞芬太尼/丙泊酚配伍组优于传统的芬太尼/丙泊酚配伍组，可减轻患者的心血管反应和呛咳反射，术中知晓也极少发生[6，7]。实验中我们采用丙泊酚滴定法进行麻醉诱导，以1μg/ml起始，每次增加0.5μg/ml，当患者入睡后，给予靶控输注瑞芬太尼和单次静推罗库溴铵。记录了诱导过程中，插管前，插管后1，3，5分钟的生命体征，各时点的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率均较基础值有所下降，但变化未超过基础值的20%，在临床可接受范围内。因此以丙泊酚滴定法复合瑞芬太尼靶控输注给予老年患者进行麻醉诱导，药物用量更精确化，可减少因麻醉用量不当引起的循环剧烈波动，值得临床推广，但诱导过程费时较多。丙泊酚与瑞芬太尼联合靶控输注维持麻醉，具有一定的协同作用，可以减少用药量，增加了用药安全性。丙泊酚靶控输注时设定的目标浓度几乎不被瑞芬太尼干扰[8]。同时，丙泊酚和瑞芬太尼靶控维持，对老年患者的循环稳定有积极作用[9,10]。因此实验中我们选择靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。有研究发现老年患者对疼痛刺激无体动反应的瑞芬太尼浓度为3.5-5.4μg/ml，此浓度与青年患者相似[11]。实验中瑞芬太尼的起始浓度为4μg/ml，根据患者生命体征进行调节。所有患者术中未出现剧烈循环波动，术毕未发生苏醒延迟，且术后随访无一例患者发生术中知晓。可见靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼可安全有效应用于老年患者内镜手术的麻醉维持。丙泊酚效应室浓度与BIS值之间的线性关系（负相关）已被大量的研究证实。在本实验中也验证了该结论，但也有人对这种关系存有疑问，这可能与BIS值在反映镇静深度时存在一定的滞后有关，因为丙泊酚从外周血管到达大脑（效应室）需要一段时间。本实验中观察对象都是老年人，其生理特点是外周表观分布容积小[12]，在注射药物的早期其浓度会稍高，产生镇静效果的时间也会随之缩短，所以这种线性关系（负相关）会更容易表现出来。但两组患者在达镇静及苏醒时的BIS值均存在差异，而这种差异是否具有临床意义，是否与老年患者神经中枢的改变有关，还需进一步更大样本量的研究。全凭静脉麻醉具有无污染，苏醒完全，术后认知功能障碍发生率低等优势，而靶控输注可以类比为静脉镇静药的挥发罐，能够有效的控制麻醉深度，维持循环平稳，让低年资的医师也能胜任麻醉工作，因此靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼在老年患者的麻醉中值得推广，但鉴于一系列老年性的改变，其药物用量及麻醉深度的控制需更谨慎。参考文献[1].Chung-sikOh,YunguLee,etal.Impactofeffect-siteconcentrationofpropofoloncardiacsystolicfunctionassessedbytissueDopplerimaging.JournalofInternationalMedicalResearch.2016Jun;44（3）:453-61[2].LiuSH,WeiW.Relationshipbetweendepthofanesthesiaandeffect-siteconcentrationofpropofolduringinductionwiththetarget-controlledinfusiontechniqueinelderlypatients.ChineseMedicalJournal,2009,122:935-940.[3].涂发平,罗朝志,罗南富.肝功能衰竭患者靶控输注丙泊酚的药代动力学[J].第三军医大学学报,2008,30(19):1852-1854.[4].贾瑞芳，王巧恒，左明章.靶控输注不同浓度舒芬太尼对丙泊酚TCI镇静催眠的影响[J].北京医学，2011,1:37-40.[5].张兴安,芮建中,吴群林,等.NONMEM法分析静滴异丙酚在中国人体的群体药代动力学[J].中国临床药理学杂志,2004,20(6):444-448.[6].周慧珍,王秋生,张志勇,异丙酚靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的效果观察.现代实用医学.Jan2006;18(1):56-57.[7].CafieroT,EspositoF,Fraio