呼吸科急诊演练检查记录表

模拟急诊案例主诉：胸闷、气促一周，昏迷2小时。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到呼吸内科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。

呼吸科急诊演练检查记录表市县（市、区）（填写机构名称）总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者，男性，81岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，家属送至急诊科。51．护士立即上前迎接0.5分2．查生命体征，判断病情1分及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）0.5分3．开通绿色通道1分．2采集病史：患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促，2小时前出现昏迷，呼之不应；无发热，无胸痛，无咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。301．注意保持呼吸道通畅1分2．病史采集规范，体格检查准确，能通过体检发现左侧气胸3分3．急诊病历书写符合要求2分4．在进一步检查前与病人或家属知情谈话4分．6．留取标本规范，及时送检（酌情选择血常规、血气分析、血糖、血氨、电解质、血液心肌酶谱、床边胸片、心电图、B超等）3分7．与检查科室联系1分8．护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记1分9．医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备2分10．得出初步诊断3分11．对病人进行治疗，合理用药6分12．与家属谈话、病危通知书3分3实验室检查（标本必须送达检验科。检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行“危急值”报告）。床边检查结果：胸片提示：两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%，心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：呼吸性51．标本用条形码管理1分2．按时间要求出检验报告，报告规范1分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）1分4．“危急值”接获管理2分4请上级医生医师会诊；请呼吸科医生会诊。51．会诊医师到达时间2分2．会诊规范1分3．会诊记录书写符合要求1分4．按会诊意见进行相应处理1分5据病史和检查及会诊意见，诊断为：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭，肺性脑病，左侧自发性气胸（肺组织压缩60%）。半小时后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，脉搏未扪及。201．专科医师插管前与家属谈话告知：内容需气管插管，有创机械通气，需进行胸腔闭式引流2分2．气管插管，成功后接呼吸机，设定模式及各项参数或使用简易呼吸囊3分3．心肺复苏7分4．抢救设备运行正常3分5．在严格的院感条件下，完成胸腔闭式引流术5分6观察各项生命体征，机械通气是否正常，闭式引流水柱有无波动。转上级医院进一步诊治。101．转院前谈话、记录、家属签名3分2．转院前联系上级医院2分3．转院前联系“120”及“120”及时到达2分4．“120”达到后的交接过程3分7综合考评251．医疗废弃物处理规范3分2．消毒隔离执行到位3分3．患者隐私保护2分4．应急措施到位（可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况）3分5．转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗3分．7．配置有效，便捷手卫生设施2分8．急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录3分10．主考官根据情