处方质量管理通报制度

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（一）为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科每月对医院门诊处方进行评价，并列为量考核内容之一；

（二）存在下列问题者为一般缺陷处方，每张扣20元：

1.处方一般项目缺项或地址不详者；

2.药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

3.处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；

4.处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；

5.单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

6.药品超剂量（不可拆零药品除外）使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂每张处方超过一次常用量，控缓释制剂，每张处方超过7日常用量，其他剂型，每张处方超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方超过7日常用量，对于慢性病或某些特殊情况适当延长处方用量未注明理由；为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方超过3日常用量，控缓释制剂，每张处方超过15日常用量，其他剂型，每张处方超过7日常用量；为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方未逐日开具，每张处方超过1日常用量；盐酸哌替啶处方超过一次常用量；

7.药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、间隔时间不合理等）；

（三）存在下列问题者为严重缺陷处方，每张扣50元：

1.对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2.药品的适应证与临床主要诊断明显不符合；

3.有重复给药现象；

4.存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；

5.选药不合理，存在用药禁忌；

6.抗感染药物滥用；

7.麻醉药品处方书写存在错误。

（四）违反《处方管理办法》第四十六条规定情形的，将取消该医师处方权。

（五）通报公示方式。由医务科、药剂科汇总每月的不合理处方包括药剂科日常登记和集中评价的不合理处方，经核实无误后，将结果公布于《药讯》上，由医务科按规定进行处罚。

第二篇：处方质量控制管理制度处方质量控制管理制度

（南召县骨伤病医院）

为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科每月对医院门诊处方进行评价，并列为医疗质量考核内容之一，为了进一步落实《处方管理办法》，规范医院各类处方，对不合理用药行为起到警示作用的同时，提高处方医师的执业能力。并由医务科、药剂科组织处方评检查小组对中、西药处方进行定期考核，并予以通报公示。

（一）为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科每月对医院门诊、住院处方进行随机抽查评价，并列为质量量考核内容之一；

（二）存在下列问题者为一般缺陷处方，每张扣10元：

1.处方一般项目缺项或地址不详者；

2.药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

3.处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；

4.处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；

5.单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

6.药品超剂量（不可拆零药品除外）使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂每张处方超过一次常用量，控缓释制剂，每张处方超过7日常用量，其他剂型，每张处方超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方超过7日常用量，对于慢性病或某些特殊情况适当延长处方用量未注明理由；为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方超过3日常用量，控缓释制剂，每张处方超过15日常用量，其他剂型，每张处方超过7日常用量；为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方未逐日开具，每张处方超过1日常用量；盐酸哌替啶处方超过一次常用量；

7.药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、间隔时间不合理等）；

（三）存在下列问题者为严重缺陷处方，每张扣20元：

1.对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2.药品的适应证与临床主要诊断明显不符合；

3.有重复给药现象；

4.存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；

5.选药不合理，存在用药禁忌；

6.抗感染药物滥用；

7.麻醉药品处方书写存在错误。

（四）违反《处方管理办法》第四十六条规定情形的，将取消该医师处方权。

（五）通报公示方式：由医务科、药剂科汇总每月的不合理处方包括药剂科日常登记和集中评价的不合理处方，经核实无误后，将结果公布于《药讯》上，由医务科按规定进行处罚

南召县骨伤病医院

2021.4.30

第三篇：门诊医疗文书及处方质量管理制度庆云县人民医院

门诊医疗文书及处方质量管理制度

建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：

一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

二、门诊处方制度

严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

三、门诊登记统计制度

要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

病历质量管理制度作者：

为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗1安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。

一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。

二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。

三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。

四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。

五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。

六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。

病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。