泄泻的病因病机与辨治

泄泻的病因病机与辨治

腹泻是临床上常见的脾胃疾病，可在一年内发生，尤其是在夏季和秋季。临床表现为排便次数增加，粪便中的颗粒松弛，或颗粒和水样减少。古有将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现统称为泄泻。最早的“泄”记载可以追溯到秦汉以前,《内经》就出现关于“泄”记载:“完谷不化之飱泄,肠垢污积之溏泄,澄清溺白之鹜溏,身重软弱之濡泄,滑脱不禁之滑泄”。此后,《难经·第五十七难》提出了五泄的病名和症状,谓之曰:“泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大痕泄。胃泄者,饮食不化,色黄。脾泄者,腹胀满泄注,食即呕吐逆。大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛。小肠泄者,波而便脓血,少腹痛,大痛泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。”在汉代,《金匮要略》中提出了“下利”,并将其分为虚寒、实滞和气利三种不同的类型。《伤寒论》第159条曰:“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞鞕。复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”张仲景提出的方法为后世辨证论治泄泻奠定了基础。明代《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃”,又曰:“泄泻,或为饮食所伤,或为时气所加,或因食生冷寒滞者”。明代《医宗必读·泄泻》提出了“淡渗”“升提”“清凉”“疏利”“甘缓”“酸收”“燥脾”“温肾”“固涩”治泄九法,至今对临床仍有重要的指导意义。通过以上文献记载,可以看出古代医学家对泄泻的认识经历了从病因、发病症状的简单描述到辨证施治的一个完整的过程。1泻的证候类型《医学心悟·泄泻》记载古代医学家对泄泻病因的分类:“书云,湿多成五泻,泻之属湿也,明矣。然有湿热,有湿寒,有食积,有脾虚,有肾虚,皆能致泻,宜分而治之。”现代的医学家在前人的基础之上,根据各自对泄泻的认识和理解将泄泻分为若干证候类型,并且使用古方加减或用各自的经验方进行治疗。目前,从病因学的角度分析,泄泻可以分为外感和内伤两种,外感泄泻分为外感风泻、寒泻、热泻、暑泄、湿泻;内伤泄泻分为食积、脾虚、肝郁、肾虚泄泻。陈福安将泄泻分为风寒泄泻、寒湿泄泻、暑湿泄泻、湿热泄泻、伤食泄泻、脾胃气虚、脾胃阳虚、肝气乘脾、脾肾阳虚等9个类型。虽然,现在对泄泻的证候分类方法较多,但以上分类方法与病因相互对应,能够充分体现出中医的辨证施治的理念。1.1泻自止,消滞秦景明《证因脉治》载:“风邪入于肠胃之间,则有泄泻之患。经云:春伤于风,夏必飱泄。此即风邪内陷之症。”风主疏泄,疏泄过度,克伐脾土,脾不化湿,则发生泄泻。临床表现:泄泻肠鸣,腹痛攻窜,泻下水谷,或下清水,伴自汗头汗,恶风发热,头痛额疼,舌淡或舌红,苔白,脉弦。治疗方法:有表当散表,表既散,当分利小便,风散湿去,则泻自止。临床治疗过程中,宜选用干葛防风汤、胃答散、柴胡防风汤、五答散及防风汤。1.2长夏多湿,适用自然《素问·阴阳应象大论》有云:“湿盛则濡泄”,又因时值长夏季节,地处江南,“长夏多湿”。临床表现:泻下清稀,甚则如水样,腹痛肠鸣,脘闷食少,或兼恶寒发热,鼻塞头痛,肢体酸痛,苔薄白或白腻,脉濡缓。治疗方法:三阴寒泻,理中汤、四逆汤、真武汤主之;寒伤三阳热泻,应解表,太阳,羌活汤。1.3泻之理,原病之意《证治要诀·泄泻》中说:“暑泄由冒感暑气,或饮啖日中之所晒物,坐日中热处,证状与热泻略同……气泻肠鸣,气走胸膈,痞闷腹急而痛,泻则稍可,须臾又急……湿泻,如其人本不甚泻,每日二三次鸭溏,此脾家不燥……”说明了暑邪可致泻以及其临床表现。时值夏秋之令,忽然腹痛,烦闷口渴,板齿干焦,暴泻粪水,肠鸣飱泄,痛泻交作,舌红苔黄腻。治疗方法:取清热解暑,分利阴阳,使用黄连香蕾饮、平胃六一散和参橘煎辨证治疗。1.4下急迫,则色黄褐《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。临床表现:腹痛泄泻,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,或烦热口渴,小便短赤,苔黄腻,脉滑数或濡数。治疗方法:热在表,柴葛琴连汤。热在里,家秘积壳黄连汤、家秘木通黄答汤,调六一散。二便皆滞,八正散。同时针对湿应小便,则湿自去,而泻自止。1.5泻之、通因《医宗必读·泄泻》治泻九法中,有云:“痰凝气滞、食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留,此谓实者泻之、通因通用”。临床表现:腹痛肠鸣,泻后痛减,泻下粪便臭如败卵,夹又不消化食物,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。治疗方法:宜消痰者,保和丸、积术丸。热积脉数,宜清者,栀连平胃散。宜下者,大小承气汤。寒积脉迟,宜温者,红丸子。寒积脉实,宜下者,煮黄丸。1.6泻湿重感,则发生嘴唇不和《素问·灵兰秘典论》载:“脾胃者,仓凛之官,五味出焉。”久病失治,脾胃受损,脾气虚弱不能运化水湿,水湿内停,则发生泄泻。临床表现:身弱怯冷,面色痞黄,手足皆冷,四肢倦怠,不思饮食,时时泻薄,此脾虚泻也。治疗方法:宜理中汤、四君子汤、参术膏、参答白术散。当健脾药效果不显著时,适当配伍些风药往往可达到立竿见影的效果。1.7“神逆”则“洞泄不全”《景岳全书·泄泻》曰:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”症见大便时泻时溏,迁延反复,稍有饮食不慎,大便次数即明显增多,夹见水谷不化,饮食减少,食后脘闷不舒,面色萎黄,神疲倦怠,舌淡苔白,脉细弱。治疗方法:治以健脾化湿止泻为大法,方选参苓白术散加减。1.8肝加大气泻之机,广而热,以苦为本,涉及肝之本质,或见肝之间《素问·玉机真脏》曰:“肝受气于心,传之与脾”,肝气郁结,疏泄失司,久必横逆乘脾致脾虚。又曰:“脾土一虚,肝木乘之”,故肝脾之间相互影响,肝愈旺,脾愈虚。叶天士云:“阳明胃土已虚,厥阴肝风振动”常为久泻病机。“培土必先制木”,“疏肝则脾安”。临床表现:每逢抑郁恼怒,或情绪紧张之时,即发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,腹痛即泻,泻后痛缓,矢气频作,胸胁胀闷,嗳气食少,舌淡红,苔薄白或薄腻,脉弦。治疗方法:龙胆泻肝汤、左金丸、加味逍遥散去当归、丹皮或四逆散加味治之。1.9泻泻泻,温肾不忘健脾《景岳全书·泄泻》曰:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”是虽属“肾泄”,但湿由脾运,脾弱则湿停,脾运则湿化,温肾需不忘健脾,利湿必先实脾。临床表现:黎明之前脐腹作痛,肠鸣即泻,完谷不化,泻后即安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酥软,舌淡苔白,脉沉弱。治疗方法:尺脉细小,火不生土者,肾气丸。尺中皆软,脾肾俱虚者,五味子丸。其中前四种类型即风寒暑湿属于感受外邪,皆可引起泄泻,尤以湿邪最为多见。《杂病源流犀烛·泄泻源流》云:“湿盛则飱泄,乃独由于湿耳。不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同,要未有不源于湿者也。”强调了湿邪是泄泻发病的重要原因。后六种属于内伤泄泻,多数与脾胃有关。张景岳《景岳全书》记载:“泄泻之本,无不由于脾胃。”,认为该病的病位在于脾胃。总之,泄泻总与湿有关,关键在脾。因此针对脾虚为本,湿盛为标这一病因采取健脾化湿是治疗各种泄泻的关键。2根据病机,进行护理方法分析中医护理强调辨证施护,就是将望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨证分清病因、性质、部位及邪正关系,然后根据辨证的结果,确定相应的护理方法。泄泻的辨证施护可以在普通护理的基础上明确证候分型并采用具有中医特点的辨证施护,以达到辅助治疗和加快患者康复的目的。2.1做好患者的心理疏导情志护理:由于患者排便次数增多,会产生一定的精神上的困扰,这时候需要对患者进行心理疏导以减轻其心理负担,使其同时能够以良好的心态主动、自觉地配合治疗,特别是对于肝气乘脾所致泄泻的患者,更是要对其进行心理疏导,从休息、饮食和合理用药等多方面措施控制病情发展,使患者认识到情绪对于疾病的影响,保持心情舒畅、情绪稳定、气机调畅、怡情放怀,使脾胃功能逐渐恢复。生活起居:保持病室清洁,空气新鲜,温湿度适宜,及时清倒排泄物和更换清洗被污染的衣被。如系传染病应严格执行消化道隔离或床边隔离,以防止交叉感染轻症。冬季应注意患者的保暖,避免压迫或其它原因所致的腹压增高。待急性期后,嘱患者适当活动,加强锻炼。2.2降低伤食作为主要疾病的治疗方法饮食护理:泄泻早期由于肠道发炎和渗出,肠蠕动活跃或处于痉挛状态,导致其消化和吸收功能均减弱。故饮食宜清淡、细软、少渣、易消化,富含营养的流质或半流质食物,如稀粥、面条、藕粉等。烹调过程中少用油,忌油炸,应当以蒸、煮食品为主,同时忌食生冷、辛辣、肥甘、腻之品。急性食物中毒引起的腹泻,呕吐者应禁食,待呕吐停止后1~2h再进食。对于肝气乘脾的患者,平时以黄芪或莲子、山药、扁豆、薏苡仁等做羹粥食用,扶脾以抑肝;对于脾胃虚弱和脾肾阳虚的患者嘱常吃黄芪粥或以山药、扁豆、大枣、薏苡仁等做羹粥食用,以健脾益气;对于伤食泄泻的患者宜严格控制饮食,给焦米稀粥;伤于肉类给焦山楂煎水服;伤于谷类给鸡内金、神曲、麦芽煎水服。腹泻急性期患者应确保水分的摄入充足,如出现面色苍白、脉搏细速等脱水表现时,应及时报告医生并嘱患者喝淡盐水以防脱水。针灸方法:对于内伤泄泻而言,其多与脾胃有关,因此可以采用针灸方法,根据所病经脉,取天枢、足三里等穴疏通胃经,阴陵泉、三阴交等穴疏通脾经,气穴、交信等穴疏通肾经,章门、期门、太冲等穴疏通肝经。火龙疗法:对于脾肾阳虚患者,也可使用火龙疗法。火龙疗法是我国传统疗法中的一种自然疗法,该疗法利用火性,通过渗透热量温通任督二脉。并能够温通腹背部的经脉,背部有6条阳经,腹部有4条阴经得以温循。中脘为八会穴之腑会、胃之募穴,关元为小肠之募穴,水分为任脉的经穴,具有温阳健脾、利水渗湿的功效;命门为督脉的经穴,总督一身之阳,具有温补肾阳的功效;加背部的脾俞、胃俞、肾俞等背俞穴共奏温肾助阳、健脾渗湿之功效。外用穴位贴敷:穴位贴敷的使用方法非常简便,将中药研成末后调成糊状制成药贴,直接外贴患者的腹部神阙、气海及天