第四章中医护理诊断第一节四诊

第四章中医护

理诊断程序概述中医护理诊断程序：包括诊法和辩证两方面第一节诊法

诊法：中医诊查疾病、收集病情资料的基本方法，也是病情观察的主要方法。包括望、闻、问、切望诊望诊的概念：全身（神、色、形、态）局部（头面、五官、皮肤、躯体、四肢、二阴等），排出物、舌诊、小儿指纹（一）望神

望神的内容包括神志、语言、两目、呼吸、面色、形体、动作反应、饮食等。1、得神(有神)：【表现】

神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】提示正气未伤，精气充足、病情浅，或见于常人。

2.失神（无神）【表现】

其临床表现为表情淡漠，神情呆滞，两目晦暗，反应迟钝，甚则神识不清。

精亏神衰或邪陷心包的表现，可见于久病、重病患者，为阴阳决离的危症。3、假神：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。

【表现】久病重病之人，突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；颧赤如妆；忽然食欲增强。二、望色观察病人皮肤（面部）的色泽变化。皮肤色泽是脏腑精气外荣之象。常色和病色常色

红黄隐隐，明润含蓄病色

青、赤、黄、白、黑1.青色主寒症、痛症、气滞、淤血、惊风气血不通，经脉瘀阻所致赤色主热证：热邪迫血充盛于面部脉络所致满脸通红-实热颧部潮红-虚热久病泛红妆-戴阳证黄色

主脾虚证、湿证：脾虚失养、湿邪内盛所致面色淡黄，枯槁无华-萎黄面色黄而虚浮-黄胖面目肌肤俱黄-黄疸白色

主虚证、寒症、失血症：气虚血少，阳虚寒凝，气血不能上荣所致面部白而不华伴唇舌淡-失血或血虚证面色晄白虚浮-阳虚水泛面色苍白-阳虚寒凝黑色

主肾虚证、寒症、水饮证、瘀血证面黑而干-肾阴虚黑而黯淡-肾阳虚黛黑而肌肤甲错-瘀血眼眶周围发黑-肾虚水饮或寒湿带下（三）望形态形体的强、弱、胖、瘦体质强壮：表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。（见左图）体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。（见右图）望姿态动静与体位变化：

面向外侧、躁动、仰、伸——阳、热、实证面常向里、静、俯、屈——阴、寒、虚证痛证的特殊姿态——护处必痛（四）望头颅五官1、望头颅

头形：过大——脑积水等过小——囟门早闭、小脑儿

囟门：高突——囟填——实证凹陷——囟陷——虚证

头发：发黄干枯，稀疏易落，多为肾气亏虚，精血不足。突见片状脱发，多属血虚受风，望头颈五官望头面面部：面肿——水肿腮肿——痄腮口眼歪斜——风中经络、中风特殊面容：苦笑貌——破伤风狮面——麻风腮肿口眼歪斜2、望五官（1）、目的五轮学说：

目眦——心（血轮）白睛——肺（气轮）黑睛——肝（风轮）瞳仁——肾（水轮）眼胞——脾（肉轮）目赤红肿----多为实热证白睛发黄----黄疸目泡浮肿---水肿眼窝凹陷---伤津眼睑淡白—气血不足目睛上视---肝风内动瞳孔缩小--中毒、虚火上扰瞳孔散大—病重危象望五官（2）、耳耳为肾之窍少阳（肝胆）经循行于耳后。耳实证（如红肿、流脓）——肝胆湿热耳虚证（如干枯、瘦薄）——肾气不足证耳轮皮肤甲错----血瘀日久

（3）、鼻

鼻柱溃陷-梅毒及麻风病鼻塞流清涕——外感风寒鼻塞流浊涕——外感风热鼻翼煽动——多属肺热或哮喘病。鼻塞流腥臭脓涕——鼻渊。

望头面五官（4）、望口、唇唇色淡白——血虚证、失血症口唇溃疡——心脾积热唇色青紫——瘀血证唇色深红——实热证小儿口舌布满白斑——鹅口疮

（5）、齿龈齿龈红肿疼痛或出血，多为胃火上炎牙齿松动，为肾虚或虚火上炎牙床腐烂，牙齿脱落--牙疳睡中磨牙—虫积（6）、咽喉——肺胃之门户、肾经络于咽喉实证（如咽红肿、乳蛾）——肺胃热盛虚证（如咽嫩红、少痛）——肺肾阴虚（五）望皮肤一、形态浮肿——水湿泛滥干枯——津血亏虚肌肤甲错——血虚夹瘀望皮肤二、斑疹

斑——色红、点大成片，平摊于皮下，摸之不应手、压之不褪色疹——色红、形小如粟，高出皮肤、碍手、压之褪色。望小儿指纹（六）望小儿指纹：

是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的色泽变化来诊察病情的方法，适用于3岁以下的小儿。正常小儿指纹特点：色浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，不超出风关。1.浮沉分表里络脉浮浅---主表络脉深沉---主里2.淡滞定虚实浅淡-主虚深浓-主实3.红紫辨寒热鲜红---寒证、紫红---热证青紫---主风、主痛、主惊风

4.长短测轻重：显于风关—络---轻达于气关---经---重过于命关—脏腑---危重达指端、透关射甲---病危（七）、[舌诊]

即观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。可以反映人体的正气盛衰，病位深浅，邪气性质，病情进退，判断疾病的转归和预后，可以指导治疗和施护。1.脏腑在舌面上的分布2.望舌的内容舌质：舌体，是舌的脉络肌肉组织，主要观察其颜色和形态舌苔：舌体上附着的一层苔状物，主要观察其苔色和苔质3、舌诊方法及注意事项

1.光线：应以充足而柔和的自然光线为好。

2.姿势：一般要求患者取正坐姿势，要尽量张开口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。

3.顺序：先舌苔-舌质。部位方面，可从舌尖-舌中-舌根-舌边。

4.辨别染色和假象

4.正常舌象

正常舌象，简称"淡红舌、薄白苔"。舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，干湿适中，不粘不腻。望舌质望舌质望舌色舌形舌态。1．

望舌色淡白舌：舌色较正常浅淡，多见于虚证、寒证。淡白湿润，舌体胖嫩者多为阳虚寒湿；淡白不泽，或舌体瘦薄者，多属气血两虚。红舌舌色较正常深。主热证。舌鲜红或起芒刺，或兼黄厚苔者，多属实热证。舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔者，多为虚热证。

绛舌

较红舌更深的红色，称为绛舌。（见下图）

邪热亢盛

热入营血

阴虚火旺紫舌

紫舌主病有寒热之分。（见下图）

绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。

淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。舌面见紫色斑点，为血瘀证2．望舌型老嫩舌质纹理粗糙者为苍老舌。主实证、热证舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为胖嫩舌，主虚证、寒证。胖大舌体肥大肿胀，称胖大舌，多因水湿痰饮阻滞所致。舌淡白胖嫩，舌苔白滑，为脾肾阳虚，水津不布之象。舌红而胖大，苔黄腻，为脾胃湿热，痰浊上溢；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。舌头形状瘦薄舌

舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。（见下图）

/zhongyizhenduan/IMAGES/012.jpg、津液耗伤

芒刺舌

舌乳头增生肥大高起如刺，总属邪热亢盛。裂纹舌面上有明显的裂沟者，称裂纹舌，主阴血不足。舌红绛而有裂纹，为热盛伤阴或阴虚液涸齿痕舌

舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或称齿印舌。常与胖大舌同见。（见下图）

若淡白而湿润，则属寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚。3、舌态：舌态是指舌体的动态强硬舌舌体板硬强直，运动不灵，不能转动主病：

热入心包、中风或中风先兆。

痿软舌舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为“痿软舌”。（见右图）

主病有三：一是气血俱虚；一是热灼津伤；一是阴亏已极。

歪斜舌

舌体偏于一侧，称“歪斜舌

主中风或中风先兆。

颤动舌

特征——舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦颤抖难宁。临床意义——为肝风内动的征象。血虚动风热极生风

吐弄舌

特征——伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。临床意义——心脾有热。辨证——病危见吐舌,是心气已绝；弄舌多见于热极动风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。弄舌先天愚型[望舌苔]1、苔色：

白苔：主表证、寒证。（见下图）

苔白厚腻见于有痰饮、湿浊、食积内停。

黄苔

黄苔：主里证、热证。（见下图）

黄色愈深，热势愈重灰黑苔主里证

灰苔为寒湿或热甚，黑苔为寒极或热极灰苔

黑苔

2）苔质厚薄苔主要反映病邪之深浅。苔薄多主邪气在表，病轻邪浅苔厚多为邪入脏腑，病较深重舌苔由薄渐厚，为病势渐增由厚变薄，为正气渐复示邪盛病进

示正复邪却

润燥

反映津液之盈亏。苔润为津液未伤苔燥多为阴液亏虚太过湿润，水滴欲出者为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛。腐腻主要反映体内湿浊情况。苔质颗粒粗大，疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，易于刮脱者，称为腐苔。苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状粘液，刮之难去，称为腻苔。

剥脱苔反映胃气、胃阴的存亡舌面的苔状物部分或全部剥落，剥落处光洁无苔，是胃阴枯竭，胃气大伤的表现。[闻

诊]

闻诊是通过听声音、嗅气味来诊断疾病的方法。

二、闻诊（一）听声音1.语声（1）语声强弱响亮有力，多言而躁动－实证、热证低微无力，少言而沉静－虚证、寒证2、语言谵语——神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。郑声——神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。独语——病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁证病人。错语——病人语言错乱，语后自知言错：虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。狂言——病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属热证、实证。

3、呼吸

11）声高气粗而促－实证、热证声低气微而慢－虚证、寒证2）喘－呼吸困难，短促急迫，甚者鼻翼煽动，不能平卧哮－呼吸急促伴有喘,喉中有哮鸣音“哮必兼喘，喘未必兼哮”3）少气——呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。4、.咳嗽咳声重浊有力－实证咳声低微无力－虚证痰色白而清－外感风寒，黄而稠－肺热干咳无痰－燥邪伤肺或阴虚肺燥（二）嗅气味口气口臭－消化不良、龋齿、口腔不洁、胃热腐臭－内有溃腐脓疡尿味－尿毒症、酸中毒烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒排泄物与分泌物二便、痰液、脓液、经带等，有恶臭者，多属实热。便溏腥臭，为脾胃虚寒。矢气酸臭，是内有宿食不化。三、问诊的内容

问诊的主要内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，后人又将其略作修改补充为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问寒热恶寒－病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖，仍觉寒冷畏寒－病人感觉怕冷，加衣被、近火取暖而有所缓解

发热－体温高于正常；体温正常而病人自我感觉发热1.恶寒发热风热表证－发热重、恶寒轻风寒表证－恶寒重、发热轻2.但寒不热病人只觉畏寒而不发热－里寒证新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。（一）问寒热2但寒不热病人畏寒而不发热者，称但寒不热，多属里寒证。新病畏寒，多为寒邪直中。久病畏寒，多为阳气虚衰。3.但热不寒（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热－里热证（2）潮热：1）阴虚潮热：午后或夜间低热，五心烦热，甚者骨蒸潮热2）日哺潮热：发热如潮汐之定时，或定时热甚3）湿温潮热：午后热甚，身热不扬（初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手）4.寒热往来往来定时－半表半里证（疟疾）（二）问汗1.表证