血透患者诊疗培训血液透析及并发症知识概述教学课件

血液透析患者诊疗培训血透及并发症知识血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。授课人：XXX日期：202X.XXMEDICALCARE01血透的概念PART02血透的原理PART03血透系统的组成PART目录CONTENTS04血透的适应症PART05并发症或不良反应PART前言近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛。在进行血液透析的时候，有可能会出现一些风险，临床上比较常见的有可能会发生动静脉穿刺针孔渗血。主要是由于粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺，可以使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳，有可能会造成渗血。另外进行血液透析的时候，有很多患者有可能会出现症状性低血压，发生率是比较高的，大概可以达到20%~40%左右。如果是第1次使用血液透析，有可能会有轻度的瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、腹肌痉挛以及腹泻等，也有的患者甚至会发生突然的呼吸困难，全身发热。发生血液透析的时候，如果是透析中水进入脑细胞有可能会引起脑水肿，此外还有可能会有出血或者是其他的过敏反应。血液透析的基本概念血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。PART01血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。一、血液透析的基本概念血液透析的基本原理血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。PART02溶质清除的原理扩

散对

流吸

附水的清除原理

超滤渗透二、血液透析的基本原理1.扩散。由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。2.对流。通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为

对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。

3.吸附。在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。二、血液透析的基本原理水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。超滤膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。渗透水的清除原理二、血液透析的基本原理血液透析原理模式图透析膜动脉端透析膜静脉端透析液透析液血液二、血液透析的基本原理血液透析系统的组成血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。PART03主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。血液透析机01又称“人工肾”，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。透析器02将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。水处理系统03三、血液透析系统的组成血液透析模式HD①HDF②HF③三、血液透析系统的组成1.体外循环系统。是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150－300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。2.透析液配置供给系统。包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。3.透析液的稀释.当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34），加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。三、血液透析机空心纤维透析器。是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150－300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。透析器的种类（按形状结构分）平板透析器管型透析器三、血液透析器对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；有良好的生物相容性；不允许>35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；无特异吸附；耐压强度达66.7kPa（500mmHg）；能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷。理想透析膜应具备下述条件三、血液透析器水处理装置及步骤如下当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。过滤器

软化装置软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。

反渗透装置反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200d的物质均不能通过反渗膜。活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。活性炭吸附利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。去离子装置三、水处理系统血液透析的适应症血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。PART04急性肺水肿；高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考四、血液透析的适应症血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐≥707.2umol/L（约8mg/dl）；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；并发贫血（血球容积<15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。慢性肾功能衰竭目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为四、血液透析的适应症其他急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。四、血液透析的适应症常见的并发症或不良反应血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。PART05低血压01失衡综合征02肌肉痉挛03致热原反应04β2-MG淀粉样变性骨关节病06首次使用综合征05其他07五、常见的并发症或不良反应低血压头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100~200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。原因先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。表现五、常见的并发症或不良反应低血压有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。处理尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。预防五、常见的并发症或不良反应有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。处理血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。原因五、常见的并发症或不良反应失衡综合征五、常见的并发症或不良反应轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。表现01根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。处理02初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。预防03低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。原因01多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。表现02减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高渗糖水及高渗盐水。处理03肌肉痉挛对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。预防04五、常见的并发症或不良反应透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。原因01好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38℃以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。表现02高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。处理03致热原反应透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。预防04五、常见的并发症或不良反应首次使用综合征是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。甲

型乙

型原因病因不十分清楚，部分病例与消毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有关病因不清楚，可能与膜的生物相容性有关临

床

表

现轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泻;重者可突然心跳骤停甚至死亡症状较轻，主要表现为胸背痛处理轻者应严密观察，必要时中止血液透析，给予吸氧、抗过敏药或激素等吸氧、抗过敏、止痛预

防彻底冲洗透析器，避免使用同样膜材料或消毒方法的透析器彻底冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器五、常见的并发症或不良反应β2-MG淀粉样变性骨关节病肾功能减退时β2-MG排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使β2-MG释放增加，导致血中β2-MG升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。原因临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。表现是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉运动障碍和肌肉萎缩。腕管综合症五、常见的并发症或不良反应β2-MG淀粉样变性骨关节病表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能丧失。弥漫性关节病表现为骨囊性变，病理性骨折。骨损害对症处理，重者手术治疗。处理