中医内科学七版

下篇各论第一章肺系病证概述一、主要证候及病机要点生理——肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以降为顺又为清肃之脏，不容异物—外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。肺主气、司呼吸—故肺病多以气机升降失常症候为主。1．肺气亏虚病因①劳伤过度，病后元气未复；②久咳、久喘耗伤肺气；气之生化不足主要脉证——声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，自汗，咳嗽无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。2．肺阴亏耗病因痨虫蚀肺，久咳久喘f气血亏耗；燥热之邪犯肺f耗伤肺阴病因主要脉证——干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体消瘦，舌质红，少苔，脉细数3．寒邪犯肺病因一一气候寒冷，衣着单薄；贪凉饮冷f寒邪犯肺主要脉证——咳嗽痰溪薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身酸楚，无汗，苔薄白，脉浮紧4．邪热乘肺病因一一外感风热，寒郁化热f邪热蕴肺，痰热内积，肺失清肃主要脉证——咳嗽，痰黄或黄白相兼，，痰量一般不多，或鼻塞流黄涕，或恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数5．痰浊阻肺病因一一感受外邪；喘咳日久f肺不布津，聚为痰湿；脾气素虚f聚湿成痰，上渍于肺主要脉证——咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑二、治疗要点1．宣降肺气肺病症基本病机——肺失宣降——故宣降肺气为肺病症治疗要点。（1） 肺主气，实证宜辛苦，虚症宜酸收——外邪犯肺—宜辛散外邪；肺气上逆—宜苦泄以肃降肺气（平咳喘）；久咳久喘耗散肺气，损及肺体—宜用酸收以补其肺体，敛其耗散之气。《素问•脏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。（2） 肺为娇脏，清虚而处高位，选方多宜轻清——宣肺药物多轻清，以达疏界解、宣畅之功—轻宣肺气法—吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不耐寒热，肺恶燥—治宜辛平甘润，以使肺气自降，清肃之令得行。2．扶正祛邪（1）邪气雍遏于肺，肺失宣肃—祛邪—宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆；（2）肺之阴伤气耗，肺不主气——扶正——补肺、敛肺、温肺、润肺。（3）整体治疗——根据五行生克关系对肺进行间接补泻法：虚症——补脾（补母）以益肺（补子）即培土生金法；滋肾（补子）1/16以益肺（补母）即金水相生法。实证——泻肝以治疗木火刑金（肝火犯肺）；泻表安里——通过泻大肠（通腑），使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。3．重视调护（1）避风寒，防外感——寒暖适宜，随气候变化而增减衣服；（2）病室应通风换气，保持空气清新；（3）患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾，戒烟；（4）饮食宜清淡，易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。第一节感冒定义感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现一种外感病证。病名释义感——感受；冒——触冒感冒即感受触冒风邪而致病。别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒感冒一一北宋•杨士赢〈《仁斋直指方》〉伤风——〈《河涧六书》〉感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气病情重者——重伤风（时行感冒）——感受非时之邪流行感冒是最常见外感病，一年四季均可发病，以冬春季节为多。•与咳嗽发生、发展及慢性咳喘急性发作关系密切•与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病病情发展与恶化有关对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡。资料20世纪有五次流感大流行记载：分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年一次流行最为严重，死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上流行。进入80年代以后流感疫情历以散史发或沿小暴革发为主，没有明显流行发生。1．感冒之名，虽最早见于北宋，但类似感冒症状论述在《内经》中已有记载。《素

问•骨空论》“风者，百病之始也，风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”《伤寒论•太阳病》论述了太阳病病因病机及临床表现、治则方剂。“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”风寒感冒——轻证：桂枝汤重证：麻黄汤《诸病源候论•风热候》对外感风热成因和临床特征有一定认识。后世所说“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。宋•陈无择・《三因极一病症方论•叙伤风论》以六经分治：足太阳膀胱经伤风——桂枝汤足阳明胃经伤风——杏子汤足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤少阴伤风——桂附汤厥阴伤风——八珍汤元•程充辑《丹溪心法•中寒附录》：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”病位——肺，治疗大法——辛温、辛凉明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪治则。如《类证治裁•伤风》、《证治汇补•伤风》、《医学新悟•论汗法》温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴《类证治裁•伤风》提出“时行感冒”病名。中医——感冒（伤风）；时行感冒西医——普通感冒；流行性感冒（与时行感冒近似）；急性上呼吸道感染（与伤风近似）病因病机病因：（1）风邪①风邪是引起本病主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变，淋雨受凉，出汗后伤风易致风邪侵袭患病。②风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季一一挟寒（风寒）春季一一挟热（风热）夏季——暑湿梅雨——湿邪秋季——燥。（2）时行病毒时行病毒是一种具有强烈传染性外在致病因素，明吴又可指出这种邪气特点是致病性强、从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积发病，且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。二、病机（1）发病「口鼻一一肺开窍于鼻（“伤于风者，上先受之”外邪侵袭人体途径I...皮毛一一肺外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。人体感受外邪，则肺首当其冲。卫表不和——恶寒发热、头痛身痛继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛外邪侵袭人体条件：气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗；一肺卫调节疏懈生活起居不当，寒温失调，过度疲劳一腠理不密，营卫失和体质虚弱，卫外不固f虚体感邪外邪入侵，发病与否取决于：人体正气强弱；卫气防御功能；邪气强弱。（2）病位——主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑（3）基本病机——卫表不和（4）病机转化 初起——多以风寒或风热之邪为主风热不解或寒邪郁而化热——肺热证病邪传里化热，表寒未解——表寒里热证反复感邪，正气耗散——由实转虚；体虚感邪——正气愈亏，均可形成正虚标实之证预后多良好，病程较短而易愈；老诊年查、婴要幼点儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变，或夹杂其他疾病一、诊断依据1．临床特征：卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。2．时行感冒——呈流行性，在同一地区、同一时期发病人数剧增，症状类似，病情较普通感冒为重：突然起病，恶寒、发热（常高热）、周身酸痛、疲乏无力。3．病程一般为3~7日，普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里，变生它病。4．四季皆可发病，以冬、春两季为多。二、病证鉴别1．感冒与风温风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、 胸3/16痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变预后好。2．普通感冒与时行感冒普通感冒——在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发它病时行感冒——病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛传染性、流行性三、相关检查WBC+DCWBCfNto胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱。辨证论治一、辨证要点本病邪在肺卫，辨证属表实证。1．分清风寒寒、风热、暑湿风寒——恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧风热——发热重，恶寒轻，鼻塞流浊涕，口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数2．明晰体虚感冒气虚感冒——气虚证+风寒表证阴虚感冒——阴虚证+风热表证二、治疗原则《素论•阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”李健斋：“伤风证，属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。”基本原则——解表达邪、宣肺和营、照顾兼证1•解表达邪一一解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解：风寒-辛温解表；风热-辛凉解表；暑湿-清暑解表宣肺和营一一宣通肺气，调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能，又与解表相辅相成；和营可振奋卫阳，调和营卫照顾兼证——挟暑-兼以清暑；挟湿—化湿；湿困脾胃-和胃、理气；时行感冒—清热解毒；体虚感冒一益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒，易夹惊夹食。夹惊一熄风止痉（钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕）；夹食—消食导滞（神曲、山查、谷麦芽、莱菔子）注意事项：感冒治疗，一般不宜表散太过，亦不可补益太早，以免留邪；对体虚者，宜扶正固本，兼解风邪，不宜专行发散，重伤肺气。风寒误用辛凉——汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚则发生变证；风热误用辛温——助热燥液动血，或引起传变。除虚体感冒可兼扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。三、证治分类1．风寒束表证症状：恶寒重、发热轻、无汗——风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏；头项疼痛、肢节酸痛——寒邪犯表，太阳经气不舒；鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽——邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利口不渴，或渴喜热饮——表寒无热；苔薄白，脉浮紧——风寒在表之象证机概要——风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣治法——辛温解表，宣肺散寒方药——荆防达表汤（轻证）；荆防败毒散（重症）方解——荆芥、防风、淡豆豉、葱白、生姜—驱散风寒；前胡、杏仁、桔梗、橘红、甘草—宣肺止咳备选方——轻症—葱豉汤；夹湿—羌活胜湿汤（《伤辨惑论》）：羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草）风寒表实证—麻黄汤；风寒表虚证—桂枝汤.加减——表寒重：麻黄、桂枝。表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。头痛：白芷、川芎。身热较著：柴胡、薄荷I临证备要一一葛苏汤：为山东名老中医王逢寅经验方：葛根30〜60g苏叶8〜10g荆芥、防风、白芷各10~12g麻黄6~9g甘草3g功用：解表发汗，解肌退热。主治风寒表证，加减可用于风热证。2．风热犯表证症状：恶寒轻，或微恶风、发热较著—风热外袭，卫表失和。头胀痛、面赤—风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕—风热上犯，肺窍不利。咳嗽痰稠—风热犯肺，肺气不宣。口干欲饮——风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数——风热在表证机概要——风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃治法——辛凉解表，宣肺清热方药一一①葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、梔子、豆豉、薄荷、连翘、甘草）发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。②银翘散：长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者。方解——薄荷、荆芥、豆豉—辛凉解表；银花、连翘、山栀—清热解毒；桔梗、芦根、竹叶—清热生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰应用本方时，应重用银、翘，芦根鲜者佳，且煎汤候香气大出即可，勿过煮。汤剂每日可服1~2剂，煮散一昼夜服4次，每次煮服6~10克，勿过煮。备选方——桑菊饮—可用于上呼吸道感染之轻症；加减——头胀痛甚：桑叶、菊花。咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。可、咯痰黄稠：黄芩、知母、栝楼皮。身热较著：石膏、鸭跖草。乳蛾红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。时行感冒——大青叶蒲公英、草河车。热郁寒遏：石膏合麻黄。风热化燥伤津：沙参、花粉、梨皮。1临证备要一一（1）表未入里，无里热者，忌用桑白皮、黄苓、黄连等苦寒之品，否则冰伏其邪，延长病程。（2）自拟加减银翘散（常清）：银花30g连翘25g大青叶30g黄苓10g桔梗10g薄荷12g（后下）竹叶10g生甘草7g淡豆豉10g牛蒡子12g苇根30g针对患者内有蕴热，故去原方中荆芥，加清肺热之黄芩，清热解毒之大青叶，以治风热表证，发热重者服药不过一二剂而愈。（2）感冒轻证，或感冒初起，偏寒偏热不明显，仅有恶风、微热、头胀、鼻塞者——辛平轻剂，疏风解表：桑叶、薄荷、荆芥、防风以微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者——前胡、牛蒡子、贝母、橘红、桔梗、甘草。3．暑湿伤表证症状：发热、微恶风、汗少、汗出热不退—暑湿伤表，表卫不和；鼻塞流浊涕，头昏重胀痛—暑湿上扰；胸闷脘痞、泛恶—湿热中阻，气机不展；心烦口渴，小便短赤—暑热内扰，热灼津伤；口渴粘腻、渴不多饮——暑湿伤津。苔薄黄腻，脉濡数—暑热夹湿之象。证机概要——暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清治法——清暑祛湿解表方药——新加香薷饮方解——香薷—祛暑发汗解表；扁豆花、厚朴—和中化湿；金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根—清暑解热加减——暑热盛者：黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。汗出多—去香薷。头痛—加桑、菊、芷。心烦、小便短赤—加竹叶、赤茯苓、六一散；呕恶—陈皮、半夏、竹茹；胸闷—厚朴、砂仁；纳呆—神曲、麦芽、内金。4．表寒里热症状：发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重—表寒未解；心烦、口渴、咽痛—内有蕴热，热攻于上；咳嗽气急、痰黄粘稠—邪热郁闭于肺，肺失宣降；便秘尿赤—热结于下；苔黄脉数—里热之象。治法——解表清里，宣肺疏风。方药——双解汤（《医方集解》）方解——麻黄、荆芥、防风、薄荷—解表疏风；黄芩、栀子、石膏、连翘—清里热；桔梗—宣肺。备选方——（1）柴葛解肌汤：适用于太阳风寒之邪不解，又渐次传入阳明，即太阳阳明合病证。（2）防风通圣散：用于表里俱实，证见便秘，身热不退，苔腻、脉滑实而数。（3）麻杏石甘汤：即可用于感冒属表寒里热者，又可用于流感属肺炎型者，邪热雍肺，身热咳喘。加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。（4）大青龙汤I临证备要——表里和解丹（朱良春）：僵蚕45g蝉衣、甘草各30g大黄135g皂角、广姜黄、乌梅碳各15g滑石180g。研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g，鲜萝卜240g汁，泛丸如绿豆大。成人每服5~6g妇女、体弱者酌减，小儿10岁左右服2g,6〜8岁服1~1.5g,2~5岁服0.5〜1g每日1次，连服1~3日，热退即勿再服。5．中毒性流感症状——高热不退，神昏谵语，手足抽搐或颈项强直，舌质红绛，脉弦数。治法——清心开窍，凉血熄风方药——清宫汤（《温病条辨》）：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（磨，冲）、连心麦冬。送服：（1）高热—安宫牛黄丸，1丸，每日2次；（2）昏迷—至宝丹，每日1〜2丸；（3）抽搐）—紫雪丹，每次1管，每日1〜2次。清开灵注射液20〜40m1,加入液体中静滴。6．虚体感冒（1）气虚感冒症状——恶寒发热，无汗，或热势不高，鼻塞流涕，头痛身楚，，咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体倦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。证机概要——表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪治法——益气解表，调和营卫方药——参苏饮方解——本方益气解表，化痰止咳。人参、茯苓、甘草—益气扶正。苏叶、葛根—疏风解表。前胡桔梗、半夏、橘红—宣肺化痰。枳壳、木香—理气。加减——若气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味；若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。（2）阴虚感冒症状——发热，手足心热，微恶风寒，无汗或有汗，或盗汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。证机概要——阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗治法——滋阴解表方药——加减葳蕤汤方解——玉竹、白薇—滋阴清热；葱白、薄荷、豆豉、桔梗—疏风解表；甘草、大枣—甘润和中I临证备要一一凡阴虚内热之体，感受风热之邪，只去其风热之邪，不益其阴，则风热留恋不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋阴而去风热：白茅根30g芦根30g玄参12g知母10g桑叶10g菊花10g薄荷10g大青叶18g甘草4.5g（郭淑云）（3）阳虚感冒症状——阵阵恶寒，甚至蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色晃白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力治法——助阳解表方药——麻黄附子细辛汤（3）血虚感冒

症状——头痛、身热微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力治法——养血解表方药——葱白七味饮方解——葱白、豆豉、葛根、生姜—解表；地黄、麦冬—滋阴养血其他疗法一、单验方葱白、羌活、防风、紫苏、苍耳子、生姜各10g,橘皮6g,红糖30g，水煎日一剂，治风寒感冒。野菊花、四季青各10g,鱼腥草30g,淡竹叶15g，羌活、连翘、炒牛蒡子、太子参各10g大青叶15g,川芎12g.以上两方，水煎服，均治风热感冒。3•贯众水煎服，可供8~10人1日量；白萝卜500g,白菜根300g,连须葱白100g,煎服，可供5人1日量。以上两方均为预防感冒方。二、敷贴白芥子、栀子、桃仁、苦杏仁各20g吴茱萸、樟脑个10g研末，与鸡蛋清、面粉调匀成饼状，分贴于双侧涌泉穴，用布包扎，再用热水袋加温片刻。24小时取下，如无效，再续贴1次。使用于感冒咳嗽较重者。三、药枕将山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性药物，粉碎后作成药袋，另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花等作充填剂。每晚使用此枕，疗程3个月，适于体虚易于感冒者预防和治疗。四、推拿患者取伏卧位，用小鱼际或掌根顺背部两侧膀胱经各擦50次以上，再重点擦大杼、肺俞、肾俞穴各50次以上，擦足心涌泉穴50次以上。加减：风寒型加推眉弓、攒竹各20次，揉按风池、迎香各20次，点掐少商、商阳、合谷、曲池。体弱气虚者加点足三里、百会。一般而言，，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其它疾病。此外，病情之长短与感邪轻重和正气强弱有关。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒较为缠绵；虚体感冒则可迁延或易复感。风寒感冒——寒邪不退，可以化热：口干饮多，痰转黄稠，咽痛等。反复感冒——正气耗散，由实转虚，或素体亏虚，反复感邪，以致正气愈亏，而风邪易侵，均可导致本虚标实之证。时行感冒—预—防高调热鸱护张，邪势弥漫，亦可转化为风温，甚至出现神昏、谵妄之证。一、 加强身体锻炼，增强正气卫外能力，养成经常性户外活动习惯。二、 保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，并有充足阳光照射。在感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋5〜10m1,加水1~2倍稀释后加热，禁闭门窗，每次熏蒸2小时，每日或隔日一次。可预防时行感冒。现代研三、现代研三、究患进感冒展时天然药物中筛选抗病毒物质概况（中医研究院中药研究所）在体内或体内具有抑制流感病毒作用中药：百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。第二节咳嗽定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺一肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现一种病症。释义有声无痰一咳，有痰无声一嗽，有痰有声一咳嗽咳嗽病名首见于《内经》

流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽发病率为3%~5%，在老年人中发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。历史沿革1．病因病机《内经》对咳嗽病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：(1)《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。(2)五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。2．分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽病理过程。3．论治《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主治则。赵献可《医贯》对咳嗽治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。王纶《名医杂著•论咳嗽证治》“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”虞抟《医学正传》“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。俞昌《医门法律》论述了燥病机及其伤肺为病而致咳嗽论治，创立温润、凉润治咳之法。《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火(温热)——甘寒中医——咳嗽既是具有独立性证候，又是肺系多种疾病一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。病因病机病因1．外邪袭肺六淫(烟尘、异味气体)f口鼻、皮毛f人体f肺气雍遏，失于宣降f咳嗽(2)条件：内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调天气冷热失常，气候突变天气冷热失常，气候突变(3)以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”(张景岳)《河间六书。咳嗽论》“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。2．内邪干肺脏腑功能失调f病及于肺f咳嗽(1)他脏有病及肺：①嗜好烟酒f熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博f痰热；饮食不节，过度劳倦f损伤脾胃f脾失健运f痰湿内生f上渍于肺f咳嗽②情志过激，郁怒伤肝f肝失条达f气郁化火f气火循经上犯于肺f咳嗽（2）肺脏自病：肺脏多种疾病迁延不愈一损伤肺气，灼伤肺阴一肺失宣降，肺气上逆一咳嗽病机1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾（1） 病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。《京岳全书•咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达一种病理反应。（2） "五脏六腑皆令人咳，耳f独肺也”（《素问•咳论》）咳嗽病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽主脏。2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。3．病性及病理转归（1）外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。内伤咳嗽邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺一气火耗伤肺津一炼液为痰；痰湿犯肺一脾失健运一水谷之精微化痰浊一上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足一阴虚火旺一虚火灼津为痰一肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚一肃降失司一气不化津津凝为痰一气逆于上。内伤咳嗽（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热一火；火邪炼液为痰一痰（2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气一易反复感邪一咳嗽屡作一肺气益伤一内伤咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固一感受外邪一引发或加重一外感咳嗽（4）转归预后：外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾一脾虚一生痰一痰湿咳嗽；燥邪一伤肺津一肺阴亏耗一阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效痰湿咳嗽之老年患者——病久一肺脾两伤一痰湿寒化为饮一病延及肾一“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”一痰饮咳喘肺阴亏耗——延误失治一劳损一般而言，咳嗽轻重可以反应病邪微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。后期——累及于心一肺脾肾俱虚一痰浊、水饮、气滞、血瘀一肺胀诊查要点一、诊断依据1．咳嗽有声，或咳吐痰液。2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。二、相关检查1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快3．痰培养：确定病源微生物2．肺部X线摄片正常或肺纹理增粗。三、 病证鉴别1．咳嗽特点鉴别（1）时间、节（1）时间、节咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿；情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒2．咳痰特点鉴别内容：色、质、量、味咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚3．咳嗽与咳喘鉴别咳嗽为主要症状，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作独立疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。辨证论治一、辨证要点1．辩外感内伤外 感内 伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂2．辩症候虚实外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实二、治疗原则1．分清邪正虚实外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。2．分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。3．病有治上、治中、治下之分：治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾3．注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法应用。4.治疗禁忌（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同病因分别处理。（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、分证论治（一）外感咳嗽1．风寒袭肺证症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束，郁于肌表苔薄白，脉浮紧—风寒表象证机概要——风寒袭肺，肺气失宣治法——疏风散寒，宣肺止咳方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》）（2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法2．风热犯肺证症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺热伤津鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症证机概要——风热犯肺，肺失清肃治法——疏风清热，宣肺止咳方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身热者方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳化痰；芦根—清热生津加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。3．风燥伤肺证症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出—燥热灼津为痰痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象证机概要——风燥伤肺，肺失清润治法——疏风清肺，润燥止咳方药——桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，口渴，身热头痛方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、沙参、梨皮—润肺生津加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。［附］凉燥伤肺症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧治法——疏风散寒，润肺止咳方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。（二）内伤咳嗽1．痰湿蕴肺证症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻食少，体倦，大便时溏—脾气不运苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气治法——健脾燥湿，化痰止咳方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术方解——二陈平胃散——{陈皮、甘草—理气和中—厚朴}三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六君子汤以资调理。临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒寒饮伏肺咳喘。又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可出现三方面转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒—虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺2．痰热郁肺证症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤脉滑数—滑为痰，数为热证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降治法——清热肃肺，豁痰止咳方药——清金化痰汤本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热方解——桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰麦冬、知母—养阴化痰加M——①痰黄如脓，或腥臭一鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、咳逆，痰壅、便秘一葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干舌红少津）一加天冬、天花粉；④痰中带血一加白茅根、藕节。临证参考——要注意观察痰色和量变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。3．肝火犯肺证症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤脉象弦数—弦主肝旺，数为热象证机概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝泻肺，化痰止咳方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰青皮、陈皮——疏肝理气和胃黄芩、桑白皮、地骨皮—清泻肺热知母、粳米、甘草—补中养胃生津力口减——①肝火旺一加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚一加海蛤壳、栝楼仁；③胸闷胁痛一加枳壳、郁金、丝瓜络；④津伤口渴一加沙参、麦冬、生地、花粉；⑤咯血一加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久一加百合、诃子、五味子以敛阴生津止咳临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品4．肺阴亏耗证症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤口干咽燥，或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承手足心热，午后潮热，颧红—阴虚火旺形瘦神疲—阴精不能充养舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降治法——滋阴润肺，化痰止咳方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥银柴胡、青蒿、鳖甲扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓桑叶—清宣肺热 川贝、知母、杏仁备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮力口减一一①咳嗽较甚一加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯一加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄芩；③痰中带血一加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶临证参考一一①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽一一参蛤三七散（岳美中）人参30g,蛤蚧4对，三七30g,研为细末，每次0.6g，日服3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用收敛药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证

所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者都可使用。其他疗法一、单方验方1•宁嗽散桑白皮、紫苏各9g，细辛3g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g,为“诸嗽通用之方”2•久咳痰嗽方莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。•百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。•珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。•金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。•黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。•枇杷叶煎枇杷叶（包）紫苏各9g，苦杏仁12g,大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。二、针灸主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳