质量控制管理手册

宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核根据，必须准时如实认真统计和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院质量控制管理特殊状况需统计，可粘贴附页。5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整治方法和处分意见。6、科室组织的有关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。科室质量控制小组构成组长：成员：

科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一负责人。科室质控小组职责以下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其它有关人员3-5人构成。二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小构组员负责质控达标。三、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。四、定时组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、对多种医疗文书的书写状况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查统计。

六、对医疗、护理核心制度的执行状况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改善意见。

七、定时分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改善的内容提出整治意见报告科主任同意，协助科主任督促贯彻。八、定时向院质控科反馈本科室质控工作进行状况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历准时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评定原则》中的项目内容进行自查，及时发现缺点及时补充纠正。十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整治方法并组织实施。科室质控护士职责一、根据医院护理工作质量原则、质控工作计划，结合本科状况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。

二、制订科室护理质量管理目的、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核原则、质量奖惩制度，使质量责任贯彻到人。

三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

四、每月按照护理部制订的“科级护理质控流程”贯彻自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、核对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找因素和解决，并作好统计。

五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评定，及时反馈检查状况以及时整治，每月总结上报护理部。

六、每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整治方法，不停修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改善。医务人员在医院质量控制管理中的职责一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的多种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。二、个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量原则和操作规范，实施质量自我检查，自我管理。三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。四、医院的管理制度、技术规范必须自觉恪守。灵武市人民医院住院病历书写质量评定原则（100分）病案首页10分缺陷内容扣分原则扣分总计及因素1.医疗信息未填写（指空白首页）单项否决2.传染病及其它规定需报卡的疾病漏报单项否决3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决4.重要诊疗选择错误35.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名26.门（急）诊诊疗未填写17.门（急）诊诊疗填写有缺点0.5/项8.入院诊疗未填写29.入院诊疗填写有缺点0.5/项10.出院诊疗未填写211.出院诊疗填写有缺点0.5/项12.出院状况栏未填写或填写缺点0.5/项13.医院内感染栏未填写214.药品过敏空白或填写缺点215.非原则化书写1/项入院记录20分16.无入院统计（由实习医师替代住院医师书写入院统计视为无入院统计）单项否决17.入院统计未在24小时内完毕单项否决18.无主诉319.无现病史420.现病史描述有缺点321.主诉与现病史不符222.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史1/项23.无体格检查424.体格检查统计有缺点，遗漏标志性的阳性体征及故意义的阴性体征325.无专科检查326.专科查体统计有缺点227.无初步诊疗或初步诊疗有缺点228.非原则化书写1/项病程记录50分29.初次病程统计中无诊疗根据、鉴别诊疗和诊疗计划之一者单项否决30.初次病程统计未在患者入院后8小时内完毕单项否决31.患者入院48小时内无主治医师初次查房统计单项否决32.医师未在接班后24小时内完毕交接班统计或无交接班统计单项否决33.24小时内未完毕转入、转出统计或无转入、转出统计单项否决34.对危重症者不按规定时间书写病程统计单项否决35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房统计单项否决36.急救统计中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）单项否决38.特殊检查、治疗同意书无患者/家眷、医师签字单项否决39.非患者本人签字无授权书单项否决40.中档以上的手术无术前讨论统计单项否决41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家眷、医师签字单项否决43.无麻醉统计单项否决44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家眷、医师签字单项否决45.无手术统计单项否决46.手术统计无手术者签名或未在术后24小时内完毕单项否决47.无死亡急救统计单项否决48.急救统计未在急救后6小时内完毕单项否决49.未统计死者家眷与否同意尸检的意见及签字单项否决50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上单项否决51.自动出院或放弃治疗无患者/家眷签字552.无术前小结统计553.无手术前术者查看病人的病程统计554.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程统计5/项55.手术统计内容有明显缺点356.治疗或检查不当357.无术后初次病程统计558.无阶段小结359.无会诊统计单260.病情变化时无分析、判断、解决及成果361.异常检查成果无分析、判断、解决的统计262.未对治疗中变化的药品，治疗方式进行阐明263.重要治疗未做统计或统计有缺点264.无上级医师常规查房统计365.操作无统计566.术后三天内无上级医师或术者查房统计367.术后三天内无持续病程统计368.缺出院前一天病程统计269.缺出院前上级医师同意出院的统计270.非原则化书写1/项出院记录10分71.缺出院（或死亡）统计单项否决72.未准时完毕出院（死亡）统计单项否决73.产科无新生儿出院统计，无新生儿脚印，性别有误单项否决74.出院统计无重要诊疗过程内容475.无治疗效果及病情转归内容276.无出院医嘱277.死亡统计死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程统计、护理统计等不符278.死亡统计中死亡因素不明确279.非原则化书写1/项辅助检查5分80.缺住院期间对诊疗、治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决81.住院超出48小时缺血、尿常规化验成果182.检查报告单与医嘱或病程不吻合者283.有创检查、治疗（手术）、输血前缺有关传染病检查成果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等）3/项84.非原则化书写1/项基本要求及医嘱5分85.在病历中摹仿或替代别人签名单项否决86.缺整页病历统计造成病案不完整单项否决87.涂改/伪造/拷贝病历单项否决88.医嘱与病情不符289.病历不整洁（严重污迹、页面破损）290.笔迹潦草、不能确认2/处91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写292.非原则化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分原则找出病历书写中存在的缺点，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评定时：1、先用单项否决的办法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺点，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺点者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评定原则进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采用累加的计分方法，最高不超出本书写项目的总分值。如：病程统计部分总分值50分，在病程统计部分扣分累计最高应为50分，不得超出该分数。4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；89～70分为乙级病历；69分下列为丙级病历。灵武市医院处方点评细则及评分原则项目点评内容备注扣分及因素处方规格处方规格对的、各类处方辨别明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年纪（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。2、临床诊疗（5分）无诊疗扣5分，诊疗不规范扣2分。3、药名正规，笔迹清晰（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等替代）。4、药品剂型清晰（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称背面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。5、药品剂量、数量精确、清晰（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。6、使用方法对的，必要时向患者交待清晰（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方笔迹清晰，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、含有处方权的医师签全名（5分）普通应按照药品阐明书中的惯用剂量使用，特殊状况需超剂量使用时，应注明因素并再次签名（签名两次）。2、调配、核发人双签名（5分）合理用药药品配伍对的，无重复用药、滥用药，无违反毒、麻药使用规定（15分）处方中所列药品必须与临床诊疗有联系。处方金额及药品不开大处方，每张处方不超出5种药品；每位患者每次不得超出3张处方（10分）每张处方不得超出5种药品，不得超出7日用量，急诊处方不得超出3日用量；慢性病、老年病等特殊状况，处方用量可合适延长，医生必须注明理由（疾病阐明）。抗菌药物合理应用如：1、使用抗生素无感染诊疗；2、上呼吸道感染使用头孢三代；3、联合使用抗生素无指征等（15）上呼吸道感染使用头孢三代统计医生的姓名、科室。其他如规定做皮试的药品处方注明皮试观察时间和成果等（5）总分注：总分≥95分为合格，不含有处方权的人员开具的处方计0分。住院病历环节质量与时限基本规定一、病案首页：精确地填写首页各个项目，对个人信息要核算、不能空项。二、入院统计：1.规定入院24小时内由住院医师完毕入院统计。2.普通项目填写齐全。3.主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊疗。4.现病史必须与主诉有关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；规定重点突出、层次分明、概念明确、运用术语精确，有鉴别诊疗有关资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体格检查项目齐全；规定全方面、系统地进行统计。7.有专科或重点检查：含有用于诊疗、鉴别诊疗的重点信息。三、病程统计：1.初次病程统计应当在患者入院八小时内完毕,内容涉及病例特点、初步诊疗、诊疗根据及鉴别诊疗、初始诊疗计划四部分。2.日常病程统计规定：1）.对病危患者每天最少统计一次病程统计。2）.对病重患者最少二天统计一次病程统计。3）.对病情稳定的患者，最少三天统计一次病程统计。3.病程统计内容规定要及时反映病情变化、分析判断、解决方法、效果观察。4.要统计更改重要医嘱的因素。5.辅助检查成果异常的解决方法。6.要统计诊治过程中需向患者及家眷交待的病情及诊治状况及他们的意愿。7.要有出院前一天病程统计，内容涉及患者病情现状、出院原则与否达成、上级医师与否同意出院等意见。8.会诊及病例讨论的内容统计应在当天完毕。四、上级医师初次查房统计：主治医师应当于患者入院48小时内完毕，内容涉及补充的病史和体征、诊疗及根据、鉴别诊疗分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房统计规定：1.病危患者每天、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房统计。2.对诊疗不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房统计。六、手术科室有关统计（含介入诊疗）。1.术前要有手术者、麻醉师查看病人的统计。2.术前一天病程统计/术前小结。3.中档以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完毕。4.手术统计应当由手术者书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完毕。5.术后初次病程统计要及时完毕。6.术后持续统计三天病程统计，此三天内要有手术者或主治医师的查房统计。七、辅助检查：1.住院48小时以上要有血、尿常规化验成果。2.输血前规定查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3.对辅助检查阳性与重要阴性成果，应在收到报告后48小时有分析统计。4.对属医院规定的检查“危急值报告”成果，收到后有分析统计。八、医嘱单的基本规定：1.笔迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能识别。4.医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包含一种内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。九、知情同意书：1.手术同意书应于手术医嘱下达之日完毕双方签订；内容涉及术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2.特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完毕双方签订；内容涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院统计：1.内容涉及：主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、出院状况、出院诊疗、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。3.住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完毕全部项目的填写，涉及患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。十一、讨论统计：1.疑难病例讨论会：对诊疗与治疗提出意见与建议。讨论统计应在讨论当天完毕，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。2.死亡病例讨论会：凡死亡病例，普通应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论统计，有死亡因素分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十二、住院病历的其它统计应在规定的时间内完毕。1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完毕交班统计，接班统计应由接班医师于接班后24小时内完毕。2.转科统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕，转入统计由转入科医师于患者转入后24小时内完毕。3.急救统计应在急救结束后六小时内完毕。4.患者入院局限性24小时出院的，应于患者出院后24小时内完毕入出院统计。5.患者入院局限性24小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完毕死亡统计。内、儿科工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核１三日确诊率≥95%每下降１％扣０.1分2病历甲级率≥90％每下降１％扣０.1分按病历书写规定执行3三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基考试规定执行4执行首诊负责制推诿病人一次扣1分/次扣30元/次5危重病人有医务人员护送检查未执行一次扣0.5分／次扣10元6疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次7三级医师查房制度少一次扣0.1分/次扣5元8疑难危重病人及忽然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科报告未执行一次扣0.5分／次扣20元9出院病人门诊病历有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元10住院病历24小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元11初次病程8小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元12传染病漏报0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元/例13院内感染报告每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次14完善各项登记、交接班登记、危重病人急救登记、出院登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次15急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元16医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行17投诉有责任扣0.2分/次分不清责任扣0.1分/次无责任不扣分18完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次19主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人20备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次门、急诊质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1危急重症病人在5分钟内接诊未做到一次扣0.1分扣10元2疑难病重患者及时留观/住院未做到一次扣0.1分扣10元3留观病历甲级率≥90％每下降１％扣０.1分4门诊与入院诊疗符合率≥80%每下降１％扣0.1分5门诊处方书写合格率≥98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份6三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基考试规定执行7医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行19投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分20完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次21主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人8传染病漏报率0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元9疑难危重病人上级医师及时查房,组织急救未执行扣0.5分/例扣10元/次10疑难危重病人或忽然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科报告未执行扣0.5分／次扣20元11危重病人有医务人员护送检查,住院未执行扣0.5分／次扣10元12执行首诊负责制推诿病人扣1分/次扣30元/次13院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次14急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元15门诊病历不写病历扣0.1分/份扣10元不合格扣2元16各项登记、交接班、危重病人急救登记、出观察登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次17备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次感染疾病科工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核１三日确诊率≥95%每下降１％扣０.1分2病历（涉及急诊留观病历）甲级率≥90%?每下降１％扣０.1分按病历书写规定执行3门诊处方书写合格率≥98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份4三基考试100%合格下降5%扣0.2分按三基考试规定执行5执行首诊负责制推诿病人一次扣1分/次扣30元/次6危重病人有医务人员护送检查、住院未执行一次扣0.5分／次扣10元7疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次8三级医师查房制度少一次扣0.1分/次扣5元9疑难危重病人及忽然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科报告未执行一次扣0.5分／次扣20元10门诊病历合格,出院病人在门诊病历上有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元11住院病历24小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元12初次病程8小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元13传染病漏报0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元/例14院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次15完善各项登记、交接班登记、危重病人急救登记、出院登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次16急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元17医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行18投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分19完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次20主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人21备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次外科、骨科工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核１三日确诊率≥95%每下降1%扣０.1分2病历甲级率≥90％每下降1%扣０.1分按病历书写规定执行3手术前后诊疗符合率≥90%下降1%扣0.1分4三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基规定扣分5执行首诊负责制推诿病人一次扣1分/次扣30元/次6危重病人有医务人员护送检查未执行一次扣0.5分／次扣10元7疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次8住院病历24小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元9初次病程8小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元10三级医师查房制度少一次扣0.1分/次扣5元11疑难危重病人及忽然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科报告未执行一次扣0.5分／次扣20元12门诊处方书写合格率98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份13门诊病历合格,出院病人门诊病历有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元14传染病漏报0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元/例15院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次16完善各项登记、交接班登记、危重病人急救登记、出院登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次17急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元18医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行18投诉有责任扣0.2分/次分不清责任扣0.1分/次无责任不扣分19完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次20主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人21备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次麻醉科、手术室工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1麻醉处方书写合格率100%下降1%扣0.1分扣1元/份2三基考试100%合格下降5%扣0.1分扣5元3医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行4投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分5完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次6主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人扣５元/人7疑难危重病人手术麻醉有上级医师指导未执行扣0.1分/次扣10元/次8参加较大手术术前讨论，拟定手术麻醉方案及操作者未做到扣0.1分/次扣５元9麻醉知情同意书未做到扣0.1分/次扣５元10术前、术后访视病人未做到扣0.1分/次扣5元11认真进行术前谈话,负责接送手术病人未执行扣0.1分／次扣5元12术中亲密观察病情,认真填写手术麻醉统计不合格扣0.1分／次扣5元不写统计扣1分/例扣20元13手术室多种麻醉、急救设备完好率100%未做到扣0.1分/次14确保医疗安全，医疗核心制度执行状况未做到扣0.1分/项15急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元16完善各项登记、交接班登记、危重病人急救登记每漏一例扣0.1分/次扣3元/次17备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次妇产科工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核１三日确诊率≥95%每下降1%扣０.1分2病历（涉及急诊留观病历）甲级率≥90％下降1%扣0.1分按病历书写规定执行3手术前后诊疗符合率≥90%下降1%扣0.1分4无菌手术切口感染率上升0.1%扣0.1分5门诊处方书写合格率≥98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份6三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基考试规定执行7执行首诊负责制推诿病人扣1分/次扣30元/次8危重病人有医务人员护送检查、住院未执行一次扣0.5分／次扣10元9疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次10住院病历24小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元11初次病程8小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元12三级医师查房制度少一次扣0.1分/次扣5元13疑难危重病人及忽然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科报告未执行一次扣0.5分／次扣20元14严格手术分级管理审批制度未执行扣0.1分／次扣20元15门诊病历合格,出院病人在门诊病历上有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元16传染病漏报0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元/例17院内感染漏报1人扣0.1分/例扣5元/次18完善交接班登记、危重病人急救登记、出院登记每漏一例扣0.1分扣3元/次19急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元20医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行21投诉有责任扣0.2分/次责任难分扣0.1分/次无责任不扣分22完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次23主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人24备班及院内急会诊电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次五官、中医科工作质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核１三日确诊率≥95%下降1%扣０.1分2病历甲级率≥90％下降1%扣0.1分按病历书写规定执行3手术前后诊疗符合率≥90%下降1%扣0.1分4无菌手术切口感染率上升0.1%扣0.1分5门诊处方书写合格率≥98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份6三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基规定执行8住院病历24小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元9初次病程8小时完毕未做到扣0.1分/份扣10元7执行首诊负责制推诿病人扣1分/次扣30元/次8危重病人有医务人员护送检查、住院未执行一次扣0.5分／次扣10元9疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次10三级医师查房制度少一次扣0.1分/次扣5元11疑难危重病人或忽然死亡病例，及时讨论、会诊并向医务科报告未执行一次扣0.5分／次扣20元12严格手术分级管理审批制度未执行扣0.1分／次扣20元13门诊病历合格,出院病人在门诊病历上有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元14传染病漏报0甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元/例15院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次16完善各项登记、交接班登记、危重病人急救登记、出院登记每漏一例扣0.1分扣3元/次17急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元18医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行19投诉有责任扣0.2分/次责任难分扣0.1分/次无责任不扣分20完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次21参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人22备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次康复科质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2投诉有责任扣0.2分/次责任难分扣0.1分/次无责任不扣分3完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次4主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人5备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次6完善各项登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次7诊疗报告笔迹清晰，书写规范，无漏项。签名规范未做到一次扣0.1分扣5元8及时发出诊疗报告；凡预约病人必须在预约时间完毕检查,急诊病人随到随做未做到一次扣0.1分扣5元／次9对疑难．少见病例的诊疗报告须有上级医师审查并签字，杜绝误诊．漏诊未做到一次扣0.5分扣10元／次10具体交待检查注意事项,必要时签字未做到扣0.1分扣5元／次11三基考试合格率100％下降5%扣0.1分按三基考试规定扣罚12保持治疗室整洁、清洁，器械及用品及时清洗、消毒，避免医院感染未做到扣0.1分扣5元/次13门诊病历合格不合格扣2元/份不写病历扣0.1分/份扣10元/份14门诊处方书写合格率98%下降2%扣0.1分不合格扣1元/份放射科质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分3完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次4主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人5备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分扣10元/次6完善各项登记每漏一例扣0.1分扣3元/次7诊疗精确,诊疗报告笔迹清晰，书写规范，无漏项。签名规范不合格一次扣0.1分扣5元8及时发出诊疗报告,急诊2h内未做到一次普通扣0.1分扣5元／次未做到一次急诊扣0.1分扣10元/次9对疑难、少见病例的诊疗报告须有上级医师审查并签字，杜绝误诊、漏诊未做到一次扣0.1分扣10元／次10X光检查阳性率＞50％下降5%扣0.1分11X光摄片甲片率＞40％下降1%扣0.1分12三基考试合格率100％下降5%扣0.1分按三基考试规定执行检查科质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2投诉有责任扣0.2分/次责任难分扣0.1分/次无责任不扣分3完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次4主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人5三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基考试规定执行6备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到一次扣0.1分扣10元/次7完善各项登记、交接班登记每漏一例扣0.1分扣3元/次8检查报告笔迹清晰、整洁、签名正规未做到一次扣0.1分扣2元9及时对的回报成果（急诊2h内）未做到一次(普通)扣0.1分扣5元未做到一次(急诊)扣0.1分扣10元10确保临床用血未做到一次扣0.1分扣10元／次11急诊检查成果由检查科立刻送达未做到一次扣0.1分扣10元12标本．检查单无遗失未做到一次扣0.1分扣10元／次13检查成果精确误差大,一次扣0.1分扣10元／次14临床化学室间质全年平均及格未做到一次扣2分15血液学室间质全年平均及格未做到一次扣2分16免疫室间质全年平均成绩合格未做到一次扣2分17细菌室间质全年鉴定对的率＞80％未做到一次扣2分药剂科质量考核原则序号项目指标科室考核个人考核1医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2投诉有责任扣0.2分/次责任难分扣0.1分/次无责任不扣分3完毕院部安排的各项任务未完毕扣0.1分/次4主动参加院内各类会议或业务学习缺1人扣0.1分/人5门诊处方每月检查，及时上报质控科未做到扣0.1分扣5元6三基考试100%合格下降5%扣0.1分按三基考试规定执行7备班及院内急会诊经电话告知，及时到岗未做到扣0.1分扣10元/次8完善各项登记每漏一次扣0.1分/次扣3元/次9调配处方无发错药状况未造成后果扣0.1分扣10元/次造成后果按差错事故解决按差错事故解决10划价精确,误差＜0.10元/张未做到一次扣0.1分扣5元/次11中药饮后处方称量误差＜±5%未做到一次扣0.1分扣5元/次12麻醉药及精神药品管理规范未做到一次扣2分/次扣50元13基本用药确保供应,特殊药品及时采购未做到一次扣0.1分/次扣5元14药品采购保管领发有专人负责，无假劣药品未做到一次扣1分/次假药扣100元劣药扣10元15库存药品账目相符未做到一次扣1分/次扣20元16调配人、发药人均在处方上签字。精确配药，二人复核签字不符合扣1分/次扣10元/次功效科质量考核原则序号质量项目指标评分标准得分1检查时核对病员姓名、性别、年纪，拟定检查部位，图纸统计项目全，审核手写签名漏检、错检一种器官扣2分；核对不严、错检病人扣3分；图纸统计缺项扣0.5分/项2报告正规、内容完整、结论科学准时出报告单，报告单项目不全或笔迹难辩认、签字不清晰扣0.2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊疗扣0.5分/例；无特性性征象不下必定性疾病诊疗，否则扣1分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣0.5分/例次。3各项检查成果回报及时（急诊报告＜30分钟）精确依临床科室反馈，发现一次扣0.5分4多种检查登记齐全查看统计，一项不符合扣1分5业务学习、三基训练有计划、内容、统计，人均考试80分，教学工作完毕状况缺一项扣0.2分；未及时完毕教学大纲内容扣0.5分，实习生对本科室带教老师满意度评价达95%以上，降5%扣1分6确保医疗安全，减少投诉上访次数，医疗核心制度执行状况查阅多种统计本，统计不规范扣0.1分/本，次数不够扣0.2分/次，未执行扣1分；发生纠纷事故按责任程度扣0.5～5分；上访一次扣0.2分7大型仪器维修保养有统计未统计扣1分，统计有缺点扣0.5分8主动参加院内各类会议或业务学习出勤率≥60%，每减少5%扣0.1分9能完毕医院下达的指令性任务临时或指令性任务未准时保质完毕扣0.5分/次；科主任会无端迟到扣0.2分/次，旷会扣0.5分/次10严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范畴内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字科室超范畴行医扣1分/次,执业医师多种签名未执行扣0.5分/次,因此而造成的纠纷事故责任自负11临床科室对科室的满意率≥90%发放调查表，每减少一种百分点扣0.5分科质量管理与持续改善年度工作计划与方案科主任：科质量管理与持续改善培训、学习年度计划一月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：

科一月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

一月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩科一月份质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：二月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：

科二月份质量控制小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：

二月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩科二月份质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：三月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：

科三月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

三月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩科三月份质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：科第一季度医疗质量持续改善追踪反馈整治方法处分意见质控小组组长：质控小构组员：反馈时间：年月日备注：科室在接到质控科“责令限期整治告知书”后，针对问题及科室自查状况提出整治方法和解决意见，一周内反馈到质控科，本表一式两份一份报质控科，一份留科室备查。四月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科四月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

四月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩科四月份质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：五月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科五月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

五月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩五月份科质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：六月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科六月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

六月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩六月份科质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：科第二季度医疗质量持续改善追踪反馈整治方法处分意见质控小组组长：质控小构组员：反馈时间：年月日备注：科室在接到质控科“责令限期整治告知书”后，针对问题及科室自查状况提出整治方法和解决意见，一周内反馈到质控科，本表一式两份一份报质控科，一份留科室备查。七月份月院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科七月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

七月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩七月份科质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：八月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科八月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

八月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩八月份科质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：九月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科九月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：

九月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩科九月份质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：整治方法及处分意见：科主任：护士长：科第三季度医疗质量持续改善追踪反馈整治方法处分意见质控小组组长：质控小构组员：反馈时间：年月日备注：科室在接到质控科“责令限期整治告知书”后，针对问题及科室自查状况提出整治方法和解决意见，一周内反馈到质控科，本表一式两份一份报质控科，一份留科室备查。十月份院质量控制领导小组会议统计时间：年月日地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

科十月份质量控制小组会议统计时间：地点：主持：参会人：统计：会议主题：会议内容：.

十月份科质量管理与持续改善培训统计培训日期：统计：主讲：参加人员：培训内容：学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩十月份科质量控制管理自查考核统计得分：扣分：存在问题：