孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)

孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C是否为高危妊娠（①是②否）D本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2.孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：症状持续时间3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是B否治疗效果：A好转B减轻C无变化D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病）B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有B无（如有，注明疾病）发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否）B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车B拖拉机C摩托车D自行车E牛拉车F担架E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。D该孕产妇需（①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科）手术治疗，原就诊医院（①乡级②县级）不具备手术设施及技术E原就诊医院（①乡级②县级）缺少必需的药品及器械F转入前治疗经过（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）日期/时间临床主要表现辅助检查及结果用药名称、剂量、用药持续时间21．转院前该孕产妇血压/脉搏呼吸病情：A轻B中C重22、转院是否得到社区或其他人的帮助？（1）是（2）否入院经过（调查对象：负责诊治的医生或查阅病历）23.入院日期及时间：年月日时分24．入院诊断：25、该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：A发作前B发作后26．转或入最后的医院时，该孕产妇血压/mmHg脉搏次/分呼吸次/分27．待产期间是否得到医生的监护：A是B否有无待产记录：A有B无28．该孕产妇是否需剖宫产或其他手术治疗：A是B否剖宫产指征①②③该院有无足够的技术或经验实施手术：A有B无手术是否及时：A是B否该院平均每年做剖宫产手术例29．该医院处理产科大出血，能否提供血源：A能（该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否）B不能如不能，有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：A有B无30．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：A是B否31．医院对该孕产妇的诊断是否正确？A是B否处理是否正确：A是B否处理是否及时：A是B否32．在医院治疗经过（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）日期/时间临床主要表现辅助检查及结果用药名称、剂量、用药持续时间33．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）ABC34．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）A医生告之无治愈希望B自认为无治愈希望C无钱D医院拒绝治疗35．调查结论（州市级专家评审意见）决定就诊的延误：A是B否；如是，依据交通的延误：A是B否；如是，依据医疗处理的延误：A是B否；如是，依据医疗处理延误为：A村级接生员（可多项选择）B乡卫生院C县级医院D省级医院E计划生育指导站若该例孕产妇死亡是不可避免的，依据填写说明一、填写的注意事项及要求：1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。2．两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第10、11、12、13等项目。6．如某项目后有括号，请在括号内再选择。二、孕产妇死亡调查报告附卷具体项目填写说明1．病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。2．高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。3．接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。4．待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。5．第33条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。6．就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。7