CRRT规范化治疗流程

持续性肾替代治疗规范化治疗流程持续性肾替代治疗（continousrenalreplacementtheraphy，CRRT），是指每日持续24h或靠近24h的一种长时间、持续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功效。随着治疗理念和技术的不停发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）合并其它脏器功效障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效确保的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步协助临床医师根据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制订规范化的血液净化方案，制订了CRRT规范化治疗流程，具体涉及下列4步。一、评定患者与否需要实施CRRT对与否需要实施CRRT进行评定是CRRT规范化治疗流程的第一步，评定内容重要涉及评定有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含下列几个方面。（一）绝对指征普通涉及对利尿剂无反映的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>mmol/L）或血钾快速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<）。（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。2．非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功效衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。CRRT无绝对禁忌证，但存在下列状况时应慎用：无法建立适宜的血管通路、严重的凝血功效障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功效障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，现在缺少统一的原则，借鉴第17届急性疾病质量倡议（AcuteDiseaseQualityInitiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acuterenalreplacementtherapy，ARRT），肾脏功效的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，固然肾脏功效的"需求-能力"不匹配也是动态变化的，需要动态评定。借鉴这个共识，笔者制订了下列的一种评定流程：对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应当优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）、序贯器官衰竭评定（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分来判断疾病严重程度，评定有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊疗AKI。然后通过评定患者肾脏功效的“需求-能力”之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。普通，先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立刻开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首先应当优化血流动力学、优化容量、调节治疗药品剂量等治疗，同时评定容量复苏反映、评定病情严重程度及亲密监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反映、病情加重、AKI进展时并出现下列任一状况（如液体过负荷加重、血钾>mmol/L、持续pH<、持续少尿（24h尿量<500ml）引发液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功效障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治疗。固然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合考虑本地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。二、开具CRRT处方对评定后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化治疗流程的第二步。精确的CRRT处方应根据患者的需要和生理目的制订，因此开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目的，涉及容量、溶质去除、电解质和酸碱水平及其它（如体温控制等），然后根据目的选择对应的治疗模式。现在临床上惯用的CRRT模式有缓慢持续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）、持续性静脉静脉血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、持续性静脉静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、持续性静脉静脉血液透析滤过（continuousveno-venoushemodialysisfiltration，CVVHDF）等。普通根据治疗目的和治疗模式特点选择适宜的模式，如SCUF以去除水分为主，合用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者，CVVH通过对流去除中、小分子溶质的能力均较强，是最惯用的模式，CVVHDF除对流去除外，还通过弥散增加小分子物质的去除，常合用于脓毒症高代谢症候群患者，CVVHD仅仅通过弥散去除小分子物质，临床上不惯用。CRRT处方具体内容应涉及血管通路建立的部位、CRRT滤器的选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制订、治疗剂量及初始治疗参数的设立等。（一）血管通路良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量，是顺利进行CRRT的前提及基本确保。重症患者行CRRT治疗普通持续时间不长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见，CRRT时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGO指南不建议在AKI3期患者选择锁骨下静脉置管。（二）CRRT滤器选择滤器是血液净化妆置中最重要的构成部分，滤器的滤过膜是CRRT时物质交换的直接界面，因此滤器是决定治疗效果和避免不良反映的核心因素。原卫生部颁发的《血液净化原则操作规程》推荐CRRT时规定使用能够较高水平的去除目的溶质、含有足够的超滤系数（普通≥50ml/（h?mmHg）（1mmHg=kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择适宜的滤器膜面积。如果应用于脓毒症性AKI时，可选择含有一定吸附功效的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力含有饱和性，要增加吸附去除溶质，应定时更换滤器（12~24h）。（三）置换液/透析液的选择置换液/透析液的成分应当尽量地靠近人体的细胞外液，并根据治疗目的做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对组织细胞的损伤。普通认为高血钠时，血钠下降最大速度为~mmol/（L?h）或每天血钠下降不超出原值的10%。当患者存在高钾血症时，采用无钾置换液/透析液等。置换液中的碱基重要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐，对重症患者而言，碳酸氢盐常作为置换液碱基的首选，由于其它三者均需要在肝脏中代谢生成碳酸氢盐，故在肝功效不全或乳酸性酸中毒患者不适宜选用。置换液现在有成品化和自配两种，为了节省人力成本和减少污染，现指南推荐有条件尽量地选择成品化的置换液。（四）抗凝方案的制订首先评定患者的凝血功效和出血风险，然后根据患者凝血功效、有无出血风险选择适宜的抗凝方略，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。对于凝血功效无明显障碍，无出血风险的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身抗凝普通采用普通肝素或低分子肝素持续给药；对高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、国际原则化比值（internationalnormalizedratio）>2、活化部分凝血酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）>60s或24h内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝；对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采用无抗凝方略。（五）治疗剂量的设定CRRT剂量表达单位时间内从血液里去除溶质的量，普通用单位时间内单位体重的废液流量［mL/（kg?h）］来表达。KDIGOAKI指南推荐20~25ml/（kg?h），但普通在临床工作中应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别，涉及前稀释的影响及CRRT暂停所引发的实际交付剂量的减少，故实际临床工作中设定处方剂量为25~30ml/（kg?h）。CRRT常规处方剂量应当是动态的，需要根据患者的需求进行调节。（六）初始治疗参数的设立。1．血流速（bloodflowrate，BFR）：普通设立为100~200ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从50~100ml/min开始，逐步上调BFR；对血流动力学稳定的患者，能够将BFR设立为150~200ml/min。2．超滤率（ultrafiltrationrate，UFR）：是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为ml/（kg?h）。3．净脱水速率：首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目的（总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡）及目的平衡量；然后列出当天的总入量（涉及补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其它治疗所需的液体量）和预计的总出量（涉及尿量、多个引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，普通参考前一天的多个出量）。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量=目的平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率=净脱水量/拟进行CRRT的时间。4．置换液流速（replacementflowrate，RFR）：根据患者的目的UFR，结合患者的血细胞比容（hematocrit，Hct）、上机后的BFR计算RFR。RFR=目的UFR×体重-净脱水速率。例如对于70kg的患者，目的UFR为30ml/（kg?h），根据患者容量状态等，拟CRRT净脱水速率为100ml/h，则RFR（ml/h）=30ml/（kg?h）×70kg-100ml/h=ml/h。5．稀释方式：根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤器前输入，可减少血液黏滞度，减少滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，成果使得溶质去除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因通过滤器内血浆溶质未被稀释，去除率高，但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR，故选择后稀释时，滤过分数（filtrationfraction，FF）应不大于25%，其中FF=单位时间内滤出量/流经滤器的血浆流量。为了克服两者的缺点，现在临床上多使用前稀＋后稀释的混合型稀释办法。行CVVH时，普通前后稀释比1:1，当行CVVHDF时，在充足抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。6．透析液流速（dialysateflowrate，DFR）：普通建议DFR为20ml/（kg?h）。7．抗凝剂量：肝素为负荷剂量1000~3000IU静脉滴注，然后以5~15IU/（kg?h）的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量15~25IU/kg，后来静脉维持剂量5~10IU/（kg?h）。局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注4%枸橼酸三钠（136mmol/L），为了达成有效抗凝浓度，普通需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度达成4~6mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充CRRT治疗时通过滤器去除的钙剂。三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调节CRRT治疗过程中的监测管理是CRRT规范化治疗流程的第三步，通过监测设定的治疗目的来动态评定和调节CRRT处方，从而使得治疗达成尽量地靠近处方。1．容量监测与管理：根据各个单位实际状况，选择合理的容量监测办法与指标，如临床体现、中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（centralvenousoxygensaturation，ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（arteriovenouspartialpressureofcarbondioxide，Pa-cvCO2）和重症超声评定下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体去除的耐受性，最少4~6h（必要时每小时）进行一次评定，及时调节治疗目的和治疗参数。2．溶质去除的监测：最少24h监测血清中尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）和超滤液中尿素氮（filtrationureanitrogen，FUN）水平来评定CRRT时小分子物质的去除效果，从而动态调节治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评定滤器的有效性。3．电解质、酸碱平衡的监测：每4~6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，最少每24小时检测血镁、血磷水平，根据检测成果，及时调节置换液/透析液配方。4．凝血监测：根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。肝素抗凝，每4~6小时监测APTT，维持APTT在正常值的~2倍；也能够监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），维持在200~250s。低分子肝素抗凝，监测抗Xa因子活性，维持在~IU/ml。枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在~mmol/L，