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文档简介

社区独居老人台账内容范本社区独居老人台账内容范本一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.身份证号码：5.联系电话：6.家庭住址：7.紧急联系人及电话：8.社区独居老人状态（健康/慢性病/残疾等）：9.居住情况（独居/与家人同住/租住等）：10.社区独居老人自理能力评估（自理/半自理/不自理）：二、健康状况1.常见疾病及病史：2.药物使用情况：-药物名称：-用药剂量：-使用频率：-用药时间：-是否按时服药：-是否需要社区工作人员协助：3.近期就医情况：-就医时间：-就医医院：-就医科室：-就医原因：-就医结果：-是否需要社区工作人员协助：4.健康体检情况：-体检时间：-体检医院：-体检项目：-体检结果：-是否需要社区工作人员协助：5.饮食习惯：-主要食物：-忌口食物：-饮食偏好：-是否需要饮食照顾：6.睡眠情况：-入睡时间：-起床时间：-睡眠质量：-是否存在睡眠障碍：-是否需要社区工作人员协助：7.体力活动情况：-日常活动量：-是否参与体育锻炼：-是否需要社区工作人员协助：三、心理状况1.孤独感：-孤独感程度：-是否需要社区工作人员陪伴：2.抑郁情绪：-抑郁情绪程度：-是否需要心理咨询：3.心理健康评估结果：-心理健康评估时间：-心理健康评估结果：-是否需要社区工作人员协助：四、居家安全1.安全隐患：-是否存在楼梯/浴室/厨房等安全隐患：-是否需要社区工作人员协助解决：2.家庭经济状况：-是否存在经济困难：-是否需要社区工作人员协助解决：3.突发事件应急预案：-突发事件类型（火灾/地震/洪水等）：-应急预案：-是否需要社区工作人员协助：五、社区服务1.社区医疗服务：-定期体检安排：-健康咨询服务：-长期病患随访服务：2.社区生活服务：-社区活动参与情况：-社区养老院/日间照料中心等服务使用情况：-社区义工协助情况：-社区服务满意度评估：以上范本内容旨在全面了解社区独居老人的基本信息、健康状况、心理状况、居家安全以及社区服务需求，以便社区工作人员

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